Anaplastisches Meningeom (WHO III)

[Ulrich]

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Nicht verzagen, weiter hinten kommt eine Übersetzung.
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Quelle: Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.59 no.4 São Paulo Dec. 2001

Zitat: >ANAPLASTIC MENINGIOMA


Asdrubal Falavigna1, José Augusto Nasser dos Santos1, Leila Chimelli2, Fernando Antonio Patriani Ferraz3, Antonio de Padua Furquim Bonatelli3

 ABSTRACT - Intracranial meningiomas continue to challenge our best clinical efforts to eliminate them once discovered and deemed appropriate for treatment. Malignant meningiomas constitute 10% to 15% of all meningiomas and limited information exists regarding adjuvant treatment. The external whole brain irradiation is recommended. Traditional chemotherapy has proven ineffective; thus, new chemotherapeutic agents and new methods of delivery should be developed. Immunotherapy may be considered for patients with malignant meningiomas when all others previous treatment have failed. We report a case of anaplastic papillary meningioma. A 67-year-old man presented with partial complex seizures, headache and aggressiveness. A computerized tomography and magnetic resonance image demonstrated a large left temporo-occipital mass with difuse contrast enhancement and extensive surrounding edema. A left temporo-occipital flap was performed. The tumor and the infiltrated dura were radically removed. Postoperatively, the patient remained neurologically intact. The treatment was complemented by external whole brain radiation.

KEY WORDS: papillary meningioma, pathology, radiotherapy, chemotherapy.

Meningioma, one of the most common types of brain tumors in adults, remains a clinical problem yet to be solved by neurologist, neurosurgeons and oncologists. Meningiomas constitute 15% to 20% of all primary brain tumor and 10% to 15% of all meningioma are considered malignant1,2 . These tumors will recur after standard therapies of surgical excision, radiation therapy, radiosurgical techniques, and chemotherapy1,3-6.

We report a case of papillary meningioma, considered be analastic, and the literature is reviewed.

 CASE

This 67-year-old man presented with strong headache, behavior disorder, vomiting and two episodes of partial complex seizures in the last three months. The neurological examination revealed a mild mental confusion and bilateral papilledema. There was no motor or sensitive signs or symptoms. A computerized tomography (CT) scan of head with contrast demonstrated a large left temporo-occipital mass, diffuse contrast enhancement and some small hypodense areas located at anteromesial portion. A magnetic resonance image (MRI) obtained with and without contrast showed an enhancing lesion in the left temporal and occipital lobe with extensive surrounding edema and a transtentorial herniation (Fig 1 ). The left tentorium and the dura adjacent to the lesion were strongly enhancing. A left temporo-occipital flap was performed. There were some areas of clear cut between the normal brain tissue and the tumor. But on other areas these limits could not be so evident. The tumor was strongly vascularized. The dura infiltrated by the tumor was removed. The tumor was removed radically and it can see at the postoperative MRI scans (Fig 2 ). Postoperatively, the patient remained neurologically intact. He stayed at ICU for 48 hours with intracranial pressure monitoring within normal values at all. There were no complications and the patient was discharged at one week. The patient was referred to radio therapy unit to receive complementary treatment with external whole brain radiation. The histopathologic exam showed malignant meningioma with vascular channels surrounded by neoplastic meningothelial cells with a papilliferous aspect and highly cellular areas with mitoses (Fig 3).







DISCUSSION

Malignant meningiomas represent 10% to 15% of all meningiomas1. The peak incidence of atypical and malignant meningioma was in the seventh and sixth decades, respectively7 . These malignant meningiomas are defined by several criteria including: 1) invasion of adjacent brain parenchyma or skull; 2) numerous mitoses (> 5/high-powered field); 3) elevated proliferative index (>3%) as assessed by either 5-bromodeoxyuridine or KI-67 staining; 4) necrosis; 5) increased cellularity; 6) nuclear pleomorphism; and 7) metastasis1,5,8-12.

The cell origin of the meningiomas is the arachnoid cap cell, which has a slow rate of cell division. Although tumors originating from the meninges are typically benign, they occasionally behave in an aggressive fashion and carry a much poorer prognosis than do benign meningiomas1,3-6. Tumorigenesis must be the result of exogenous or endogenous factors acting alone or together. Exogenous factors include trauma, viral infection, and prior brain irradiation. Endogenous stimulation can occur through the action of hormones or growth factors.

There was a clear tendency toward a progressively higher frequency of malignant meningiomas among recurrent tumor13 . Malignant meningiomas were tumors that had undergone reoperation and had originally been either benign or aggressive meningioma. This suggests a likelihood that any benign tumor that recurs will be malignant1,6 . Whereas benign meningiomas tend to show preponderance in females, atypical and malignant meningiomas have a male preponderance12,14 .

Pathology

Cushing coined the term "meningioma" to describe this tumor attached to the meninges. Since that time, a number of histopathologic schemes have been presented. Currently the WHO-II classifications of meningiomas are the most used. This histological classification system divides tumors of meningothelial cells into four groups: classic, atypical, papillary and anaplastic. These classifications can be complemented with the Helsinki grading system15. This grading system assigns points from 0-3 for six pathological features: loss of architecture, increased cellularity, nuclear pleomorphism, mitotic figures, focal necrosis, and brain infiltration. The sum of these points is then used to describe the benign, atypical, anaplastic and sarcomatous forms of meningiomas. The proliferative potential of tumors can be quantitated, using bromodeoxyuridine, KI-67, MIB-1 and proliferating cell nuclear antigen (PCNA) labeling index, and this information helps in predicting the clinical behavior of tumors and the need for treatment1,12.

Palma et al.6 defined the differences between atypical (42 cases) and malignant (29 cases) meningiomas by the World Health Organization and studied the influence on prognostic: survival at 5 and 10 years was obtained in 95% and 79%, respectively, of patients with atypical meningioma and in 64.3% and 34.5% of patients with malignant meningioma; recurrence-free survival was 11.9 years in patients with atypical meningioma and 2 years with malignant meningioma; the authors concluded that radical extirpation and histological findings were significantly related to prolonged survival.

Radiological Features

Servo et al.16 and Younis et al.12 determined that CT cannot reliably distinguish malignant meningiomas from benign ones. There are, however, some CT or MRI trends that point in favor of malignant meningioma: 1) the absence of visible calcium aggregates12; 2) "mushrooming" or the presence of a prominent pannus of tumor extending well away from the globoid mass7,10,12; 3) nonhomogeneous enhancement10; 4) necrosis10; and 5) presence of indistinct tumor margins7,12,16. If angiography is performed, arteriovenous shunting is a feature that suggests malignancy1.

Marked peritumoral edema, osteolysis, intrinsic cystlike areas and tumor density have a controversial radiological feature in relation to malignancy12,16. Elster et al.17 could not detect any significant difference on either T1-weighted or T2-weighted studies which allowed differentiation of malignant from benign meningiomas.

Surgery

Surgery remains an important part of treatment of malignant meningiomas. Over the past several years, advances in surgical technique and a revisiting of surgical anatomy have prompted more agressive approaches to brain tumors. Despite the gross-total tumor ressection, the survival of malignant meningiomas without adjuvant therapy is less than 2 years1,5,8-11,18. In patients with malignant meningiomas treated with surgery and adjuvant therapy (either radiation alone or radiation plus chemotherapy), median survival time was 5 years and the degree of tumor resection did not predict recurrence14.

Chen & Liu4 reported that a recorrence rate with a median follow-up of 3 years after surgery was 44% for atypical or anaplastic meningioma and 6% for benign meningiomas. Younis et al.12 reported that recurrence and survival time was shorter in patients with malignant meningiomas who had received partial resection on first presentation of tumor than in those who underwent total resection; in their series the patient's prognoses did not improve as a result of either chemotherapy or radiotherapy.

Dziuk et al.13 reported a disease free/progression free survival at 5 years was 39% following total resection versus 0% after subtotal resection (p=0.001) in patient with malignant meningioma; they stated that complete surgical resection is crucial for long-term control.

Malignant meningiomas located at the parasellar region and the posterior fossa a conservative removal of tumor followed by irradiation is advocated in preference to a radical operation that may cause neurological injury without being curative1.

Radiation Therapy

The value of fracionated external beam radiation therapy or steriotactic radiosurgery in improving tumor control and survival for patients with subtotally resected, recurrent and malignant meningiomas is confirmed1,2,5,8,10,11,19,20.

Goldsmith et al.21 showed that the 5-year progression-free survival rate after subtotal resection and radiation therapy was 89% for benign meningiomas and only 48% for malignant meningiomas; an improved progression-free survival rate was related with a younger age and treatment after 1980 with innovative technologies, none of these variables affected the progression-free survival rate in the patients with malignant meningioma.

Milosevic at al.22 reported 59 patients with atypical or malignant meningiomas treated during the period of 1966 and 1990; the 5-year overall and cause-specific survivals after surgery and radiotherapy were 28 and 34%, respectively; age less than 58 years, treatment after the year 1975 and a radiation dose greater than or equal to 50 GY were associated with improved cause-specific survival; the authors recommended that all patients with atypical or malignant meningiomas receive radiation therapy immediately after surgery.

Rodriguez et al.18 analyzed 35 patients with malignant meningioma, of whom 15 (43%) were treated with surgery alone, 12 (34%) with surgery plus radiotherapy, six (17%) with surgery plus radiotherapy and chemotherapy, and two (6%) with no further treatment: the 3-year recurrence probability was 27% for patients who received adjuvant radiotherapy versus 69% for patients treated solely with surgical resection; the 5-year survival rate was estimated at 64%. Sixty-seven patients experienced recurrence at 5 years.

According Dziuk et al.13 adjuvant irradiation following initial resection increased the 5-years disease free survival rates from 15% to 80% (p=0.002); when administered for recurrent lesions, adjuvant radiotherapy improved the 2-years disease free survival from 50% to 89% (p=0.015), but had no impact on 5-years disease free survival; the authors concluded that extent of resection, adjuvant radiotherapy, and recurrence status are independent prognostic factors.

Kondziolka et al.19 treated 50 patients with meningiomas using the 201-source cobalt-60 gamma knife with a follow-up of 30-month; the authors concluded that radiosurgery was an effective primary treatment alternative for patients with advanced age, medical condition, or high-risk tumor location.

Interstitial brachytherapy has been used to the treatment of malignant meningiomas after standard therapies have failed23,24. Rogano et al.23 reported their experience with iodine-125 sources placed at open operation for 22 patients with recurrent or malignant meningiomas obtained a 96 weeks of the median time to tumor progression and a 124 weeks of the median survival from the time of implantation; 38% of their patients had complications related to therapy; the authors conclude that interstitial brachytherapy remains an option for tumor volumes, shapes, and locations not amenable to stereotactic techniques.

Chemotherapy

The role of cytotoxic chemotherapy in the management of recurrent or malignant meningiomas has not fully investigated. The value of adjuvant chemo therapy is not clear giving the confounding and probably more beneficial effects of adjuvant radiotherapy also administered to these patients14.

Wilson1 reported 11 cases with recurrent malignant meningiomas treated with surgery, radiotherapy and chemotherapy using ciclophosphamida, doxorubicin and vincristine with 73% progressed at 1 year and 100% at 2 years.

Stewart et al.25 use intra-arterial cis-platinum and intravenous doxorubicin for inoperable recurrent meningiomas with a response in one case and tumor control in the other case.

Chamberlain14 reported the use of cyclophosphamide, adriamycin and vincristine after external beam radiation therapy for up to six cycles of treatment for 14 cases of malignant meningiomas. Patients who had gross total resection only received three cycles of chemotherapy; the median time to tumor progression was 4.6 years and the median survival was 5.3 years; the author concluded that these combined modality therapies is associated with acceptable toxicity and a modest improvement in survival when compared to patients treated with surgery alone.

Younis et al.12 reported 10 patients with aggressive meningeal tumors who received intra-arterial or intravenous cis-platinum, intravenous dacarbazine and intravenous doxorubicin; clinical improvement or radiologic tumor response related to chemotherapy could not be observed.

Rodriguez et al.18 treated six patients with malignant meningioma with surgery plus radiotherapy and chemotherapy with free of recurrence at a median follow-up period of 4 years. The initial encouraging results on long-term oral therapy of 14 cases of unresectable meningiomas with the antiprogesterone mifepristone (RU486) remain to be proven in a larger cohort of patients26.

Immunotherapy

Immunotherapy may be considered for malignant meningiomas when all others previous treatment have failed. The most effective immunotherapy appears to be administration of interferon-alpha, which is relatively non-toxic and easily tolerated27,28. More studies are needed to better define the roles of these agents in the treatment of malignant meningiomas.

In conclusion, an aggressive treatment approach with radical surgery and postoperative radiotherapy is warranted in patients with these tumors. Traditional chemotherapy has proved innefective and the role of adjuvant immunotherapy, brachytherapy or radiosurgery are unknow. Because malignant meningiomas are uncommon tumors, a cooperative group study would be required to assess covariants.

 

REFERENCES

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28. Kyritsis AP. Chemotherapy for meningiomas. J Neurooncol 1996;29: 269-272.

 

 

1 Post-Graduation in Neurosurgery, Escola Paulista de Medicina (EPM), Federal University of São Paulo (UNIFESP), São Paulo SP, Brazil, Hospital Pró-Cardíaco e Estereolife, Neurocirurgia Estereotáxica e Funcional, Rio de Janeiro RJ, Brazil; 2Full Professor of Pathology, Federal University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro RJ, Brazil; 3Associate Professor of Neurocirurgy (EPM-UNIFESP).

Received 6 April 2001, received in final form 2 August 2001. Accepted 8 August 2001.

Dr. Asdrubal Falavigna - Rua Coronel Camisão 241/301 - 95020-420 Caxias do Sul RS -Brasil.
 

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[Johanna Teig]

Hallo,

ja, ich übersetze den Artikel, es wird aber einige wenige Tage dauern. Es ist ja schliesslich ziemlich genau mein Meningeom.

Hier ein Ausschnitt aus einem Email-Wechsel mit einem meiner Neuropathologen:

Frage:
... erklärten Sie mir, dass es sich beim papillären Meningeom um einen Subtyp des anaplastischen handele. In diesem Beispiel werden Sie aber als Differential-diagnosen gegenübergestellt. Wieso?
http://anocef.unice.fr/atlasneuro/en/m/mPIII07a2.html

Antwort:
- "Anaplastisch" wird bei vielen Hirntumoren insgesamt benutzt, wenn sie zum WHO Grad III gehören. Dabei gibt es innerhalb dieser WHO Grad III Tumoren aber auch noch solche, die sich durch bestimmte Eigenheiten auszeichnen, wie bei den Meningeomen z.B. durch einen papillären oder rhabdoiden Aufbau. Es handelt sich also insgesamt um Meningeome (WHO Grad III), wobei jedoch die Schreibweise bisweilen differiert, man also von anaplastischen (papillären) Meningeomen, anaplastischen/papillären Meningeomen, anaplastischen Meningeomen mit papillärer Komponente oder eben nur papillären Meningeomen spricht. "Anaplastisch" wird somit in einem weiteren Sinn benutzt, der die Tumoren WHO Grad III umschließt, aber auch in einem engeren Sinn, wobei dann Malignitätskriterien, unabhängig von den oben genannten Eigenheiten (papillär, rhabdoid), erfüllt sind. Ich sehe den Kommentar zu der Abbildung in http://anocef.unice.fr/atlasneuro/en/m/mPIII07a2.html nicht als Differentialdiagnose, sondern als eine nähere Erläuterung zu "papillär", das hier eben eine Einstufung in den WHO Grad III zur Folge hat, also ein Beispiel für einen anaplastischen Tumor im weiteren Sinn. Papilläre Eigenheiten sind nämlich bei anderen Tumoren, inner- und außerhalb des Gehirns, nicht notwendig mit einem WHO Grad III verknüpft.

Alles klar? Na, ich versteh's nicht ganz.

Ausserdem wollte ich noch auf einige Threads in diesem Forum hinweisen, wo bereits auf Informationen über anaplastische Meningeome hingewiesen wurde:

http://www.mc600.de/forum/index.php?board=39;action=display;threadid=376
http://www.mc600.de/forum/index.php?board=39;action=display;threadid=55
http://www.mc600.de/forum/index.php?board=39;action=display;threadid=377
und schliesslich noch
http://www.neurologyindia.com/vol48-4/oa3.pdf
Die Tabelle 1 ist hilfreich und gut verständlich, leider auch in Englisch.

So, und jetzt muss ich ein bisschen übersetzen. Bis später.

Johanna

[Johanna Teig]

Hier die Übersetzung des obigen Artikels:

Quelle: Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.59 no.4 São Paulo Dec. 2001

Das anaplastische Meningeom

Asdrubal Falavigna1, José Augusto Nasser dos Santos1, Leila Chimelli2, Fernando Antonio Patriani Ferraz3, Antonio de Padua Furquim Bonatelli3

Übersetzung: Johanna Teig, ohne Gewähr. Ich kann nicht ausschließen, etwas falsch verstanden zu haben.

Kurzfassung:
Sind intrakranielle Meningeome einmal diagnostiziert und als behandlungsbedürftig eingestuft, so ist deren dauerhafte Beseitigung nach wie vor eine Herausforderung medizinischen Könnens. Maligne (bösartige, Anm. d. Ü.) Meningeome machen 10% bis 15% aller Meningeome aus. Es gibt wenig Informationen über begleitende Behandlungsmöglichkeiten. Externe Ganzkopfbestrahlung wird empfohlen. Die herkömmlichen Chemotherapien haben sich als unwirksam erwiesen; daher sollten neue Chemotheurapeutika und Anwendungsmethoden entwickelt werden. Immuntherapie kann in Betracht gezogen werden, wenn alle anderen Behandlungen versagt haben.
Wir berichten über den Fall eines anaplastischen papillären Meningeoms.

Ein 67-jähriger Mann wurde vorstellig mit partiellen komplexen Anfällen, Kopfschmerzen und Aggressivität. CT und MRT (Kernspintomografie) zeigten eine große temporo-occipitale Masse mit diffuser Kontrastmittelanreicherung und ausgeprägtem umgebendem Ödem.

(AdÜ.: Benigne Tumoren haben meist weniger ausgeprägte Ödeme und sind klarer abgegrenzt. Temporo-occipital heißt, daß diese Masse den Schläfen- und den Hinterlappen des Gehirns betraf. Der Schläfenlappen liegt oben am Kopf und läuft zu den Ohren hin spitz aus.)

Der Tumor und die infiltrierte Hirnhaut (AdÜ: Dura = dura mater = harte Hirnhaut = äußere Hirnhaut = Haut, die das gesamte Gehirn umgibt.).
--- Ist Infiltration der Dura ein Zeichen von Malignität?
Postoperativ war der Patient neurologisch unversehrt. Die Behandlung wurde ergänzt durch externe Ganzkopfbestrahlung.

Artikel:
Das Meningeom, einer der häufigsten Gehirntumore im Erwachsenenalter, ist immer noch ein Problem, das von Neurologen, Neurochirurgen und -onkologen gelöst werden muß. Meningeome bilden insgesamt 15% bis 20% aller primären Gehirntumore, und 10% bis 15% aller Meningeome werden als bösartig (malign) eingestuft [1,2]. Diese Tumore rezidieren häufig nach den Standardtherapien operative Entfernung, Bestrahlungstherapien, radiochirurgische Therapien (Anm. d.Ü.: hier sind gezielte Bestrahlungsdosen auf kleinstem Raum gemeint, z.B. Gamma Knife) und Chemotherapie [1,3-6].

Wir berichten über den Fall eines papillären Meningeoms, das als anaplastisch eingestuft wurde. Es wird ein Überblick über die vorhandene Literatur gegeben.


Fall:
Der 67-Jährige litt unter starken Kopfschmerzen, abnormem Verhalten, Übelkeit und zwei Episoden von komplexen partiellen Anfällen in den vorangegangenen drei Monaten. Neurologische Untersuchung ergab eine leichte geistige Verwirrung und beidseitiges
--- papilledema.
Es gab keine motorischen oder sensorischen Störungen. Ein Computertomogramm (CT) des Kopfes mit Kontrastmittel zeigte eine große temporo-okzipitale Masse auf der linken Seite, diffuse Kontrastmittelaufnahme und kleine hypodense (Anm. d. Ü.: aufgelockerte) Gebiete anteromesial (Anm. d.Ü.:vorne in der Mitte). Ein Kernspintomogramm (MRT), mit und ohne Kontrastmittel aufgenommen, zeigte eine verdrängende Raumforderung im linken Schläfen- und Hinterlappen mit einem ausgeprägten umgebendem Ödem und einer transtentoriellen Hirnmassenverschiebung (Anm.d.Ü.:Tentorium = Kleinhirnzeltdach) (Bild 1).
Das linke Tentorium und die an die Raumforderung angrenzende Dura waren stark erweitert.
Zur Operation wurde ein temporo-okzipitaler Lappen aufgeklappt. In einigen Geieten war der Tumor klar vom normalen Hirngewebe abgegrenzt, in anderen wiederum war die Abgrenzung nicht klar ersichtlich. Der Tumor war intensiv von Gefäßen durchzogen. Die vom Tumor infiltrierte Dura wurde entfernt. Der Tumor wurde radikal chirurgisch entfernt, wie auf dem postoperativen MRT zu sehen ist (Bild 2). Nach der Operation hatte der Patient keine neurologischen Ausfallerscheinungen. Er stand unter medizinischer Intensivversorgung für 48 Stunden. Hirndruck- und andere Werte waren insgesamt normal. Es traten keine Komplikationen auf, und der Patient wurde nach einer Woche entlassen. Der Patient wurde an die Neuroradiologie überwiesen und erhielt als begleitende Behandlung eine Ganzkopfbestrahlung. Die histopathologische Untersuchung zeigte ein malignes Meningeom, stark mit Gefäßen versorgt, die von neoplastischen meningothelialen Zellen mit papillärem Aussehen und zelldichten Gebieten mit Mitosen umgeben waren (Bild 3).

Diskussion:
Maligne Meningeome bilden 10% bis 15% aller Meningeome [1]. Atypische und maligne Meningeome treten gehäuft jeweils im 7. und 6. Lebensjahrzehnt auf. Diese malignen Meningeome definieren sich durch verschiedene Kriterien. Dazu gehören:
1) Infiltration des umgebenden Hirnparenchyms oder des Schädels
2) Zahlreiche Mitosen ( > 5/HPF = high powered field).
3) Erhöhter Proliferationsindex (> 3%, bestimmt durch Anfärben mit 5-bromodeoxyuridine oder KI-67.
4) Nekrosen
5) Erhöhte Zelldichte
6) Nuclear pleomorphism
7) Metastasen [1,5,8-12].

Die Ursprungszellen von Meningeomen sind die Deckzellen der Arachnoidea (Anm. d.Ü., die weiche Hirnhaut, sozusagen die Wursthäute des Gehirns), die eine geringe Zellteilungsrate haben. Obwohl von den Meningen ausgehende Tumore im allgemeinen gutartig sind, zeigen sie gelegentlich aggressives Verhalten und haben dann eine wesentlich ungünstigere Prognose als gutartige Meningeome [1,3-6]. Die Tumorentstehung muß das Ergebnis von exogenen oder endogenen (Anm.d.Ü.: endogen=vom Körper selbst ausgelöst) Faktoren sein, die einzeln oder im Zusammenspiel wirken. Exogene Faktoren umfassen Schädeltraumata, Virusinfektionen und vorangegangene Bestrahlung des Gehirns. Endogene Stimulation kann durch Hormone oder Wachstumsfaktoren möglich sein .

Unter den Rezidiven war eine klare Tendenz zu fortlaufend immer häufiger bösartigen Meningeomen zu beobachten [13].
Die malignen Tumore waren die, die in einer erneuten Operation entfernt worden waren. Vorher waren sie entweder gutartig oder aggressiv. Das legt eine gewisse Wahrscheinlichkeit nahe, dass ein wiederkehrender gutartiger Tumor bösartig sein wird [1,6]. Gutartige Meningiome treten hauptsächlich bei Frauen auf, maligne eher bei Männern [12,14].

Histologie

Cushing (Anm. d. Ü., Harvey Williams Cushing, 1869-1939, ein berühmter Chirurg, der die Grundlagen des heutigen Wissens über Meningeome gelegt hat) prägte den Begriff "Meningeom", um diesen den Hirnhäuten (= Meningen) anhaftenden Tumor zu beschreiben. Seit dieser Zeit wurde eine Reihe von histopathologischen Schemata vorgeschlagen. Derzeit ist die WHO-II Klassifikation am meisten verbreitet. Diese histogische Klassifikation teilt Tumore der meningothelialen Zellen in vier Gruppen ein: klassische, atypische, papilläre und anaplastische. Diese Einteilung kann durch das Helsinki-Schema noch ergänzt werden [15]. Letzteres weist eine Punktzahl von 0 bis 3 zu für sechs pathologische Erscheinungsbilder: Verlust der Architektur (Anm. d. Ü., der Zellen), erhöhte Zellularität, nuklearer Pleomorphismus, Mitosezahlen, fokale (Anm. d. Ü. stellenweise, punktweise auftretende) Nekrosen (Anm. d. Ü., Zerfall der Zellen, abnormer Zelltod) und Infiltration des Gehirns.
Die Summe dieser Punkte wird dann verwendet, um gutartige, atypische, anaplastische und sarkomatöse Formen von Meningeom zu beschreiben. Das proliferative (Anm. d.Ü. Zellteilungs-) Potential kann durch Anfärben mit Bromodeoxyuridine, KI-67, MIB-1 und Proliferating Cell Nuclear Antigen (PCNA) quantitativ beschrieben werden. Diese Information hilft, das klinische Verhalten des Tumors vorherzusagen, und damit auch die Notwendigkeit einer gezielten Behandlung [1,12].


Palma et al. [6] definierten die Abgrenzung zwischen atypischen (42 Fälle) und malignen (29 Fälle) Meningeomen durch die WHO Kriterien und studierte die prognostische Bedeutung: Die 5- bzw. 10-Jahres-Überlebenszeit wurde in 95% bzw. 79% der Patienten    mit atypischem und 64,3% bzw. 34,5% der Patienten mit malignem Meningeom erreicht. Die durchschnittliche rezidivfreie Überlebenszeit war 11,9 Jahre bei Patienten mit atypischem und 2 Jahre bei Patienten mit malignem Meningeom; die Autoren schlußfolgern, daß radikale operative Entfernung und der histologische Befund Aussagekraft über die Dauer der Überlebenszeit haben.

Radiologische Diagnostik

Servo et al. [16] und Younis et al. [12] stellten fest, daß ein CT nicht zuverlässig maligne Meningeome von benignen unterscheiden kann. Es gibt jedoch einige CT oder MRT Phänomene, die in Richtung eines malignen Meningeoms deuten:
1) Abwesenheit von sichtbaren Kalkansammlungen (Anm.d.Ü., können z.B. das Meningeom komplett weiß erscheinen lassen)
2) "mushrooming" (pilzartige Auswüchse) oder Vorhandensein eines hervorstehenden Tumorstiels, der sich weit von der kugelförmigen Tumormasse weg erstreckt [7,10,12]
3) Unregelmäßige Ausdehnung [10]
4) Nekrosen [10]
5) Vorhandensein verwischter Tumorgrenzen [7,12,16]
Bei einer Angiografie (Anm.d.Ü., Dabei wird ein dünner Schlauch von der Beinarterie in die verschiedenen Zweige der Gehirnarterien vorgeschoben, dann jeweils Kontrastmittel eingespritzt und ein Röntgenbild gemacht, ein häufig vor der OP angewandtes Verfahren, wenn der Tumor stark mit Blutgefäßen versorgt ist oder an einer Arterie sitzt. Es ist fast 100% schmerzlos, man kriegt am Oberschenkel eine lokale Betäubung, und es ist sehr interessant, man sollte sich alles erklären lassen. Es kann ein bißchen unangenehm kribbeln, wenn das Kontrastmittel einströmt, aber nicht schlimm.)
ist arteriovenöses Shunting ein Verhalten, das Malignität wahrscheinlicher macht.

Ausgeprägtes umgebendes Ödem, Knochenauflösung (-infiltration gemeint?), zystische Formationen innerhalb des Tumors und Tumordichte werden in ihrer Bedeutung als radiologische Ergebnisse im Hinblick auf Malignität kontrovers diskutiert [12,16]. Elster et al. [17] konnten keinen bedeutsamen Unterschied feststellen, der eine Abgrenzung maligner von benignen Meningeomen erlaubt hätte, weder in T1-gewichteter noch auf T2-gewichteten Studien.

Operation

Der chirurgische Eingriff ist nach wie vor ein wichtiger Teil der Behandlung von malignen Meningeomen. In den letzten paar Jahren haben Fortschritte in der Operationstechnik und verbesserte Erkenntnisse der Anatomie aggressivere Entfernungen von Gehirntumoren gefördert. Trotz der meist vollständigen Tumorresektion ist die durchschnittliche Überlebenszeit bei malignen Meningeomen ohne begleitende Therapie kürzer als 2 Jahre [1,5,8-11,18]. Bei Patienten mit malignen Meningeomen, die durch Operation und begleitende Therapie (entweder nur Bestrahlung oder Bestrahlung zusammen mit Chemotherapie) behandelt wurden, war die mediane Überlebenszeit 5 Jahre; wie vollständig der Tumor entfernt wurde, hatte bei letzteren keinen Einfluß auf das Auftreten eines Rezidivs [14].

Chen & Liu [4] berichten, daß bei einer medianen Beobachtungszeit von 3 Jahren nach OP die Rezidivrate für atypische oder anaplastische Meningeome bei 44% lag, im Gegensatz zu 6% bei gutartigen Meningeomen. Younis et al. [12] berichten, daß der Abstand zwischen Rezidiven und Überlebenszeit kürzer war bei Patienten, bei denen der Tumor bei der ersten Operation nicht vollständig entfernt werden konnte im Vergleich zu Patienten mit vollständiger Tumorentfernung. Aus ihren Studien geht keine Verbesserung der Prognose weder durch Chemotherapie noch durch Bestrahlung hervor.

Dziuk et al. [13] berichten, daß nach einer kompletten Resektion 39% der Patienten mit malignem Meningeom eine rezidivfreie/wachstumsfreie Zeit von mindestens von 5 Jahren hatten, versus 0% nach einer unvollständigen Entfernung (p=0,0001). Sie betonen die Bedeutung einer kompletten chirurgischen Entfernung, um das Meningeom lange Zeit unter Kontrolle zu halten.

Sind malinge Meningeome in der parasellären Region oder der Posterior Fossa angesiedelt, so wird empfohlen, eine konservative Vorgehensweise bei der Tumorentfernung der radikalen Operation vorzuziehen, die neurologische Schäden bei ausbleibendem Heilerfolg verursachen kann [1].

Bestrahlung

Der Wert von fraktionierter oder stereotaktischer Strahlentherapie bei der Verbessung der Tumorkontrolle und der Überlebenszeit der Patienten mit nicht vollständig entfernten, rezidivierten oder malignen Meningeomen wird bestätigt [1,2,5,8,10,11,19,20].

Goldsmith et al. [21] zeigen, daß der Anteil der Patienten, die 5 Jahre ohne Tumorwachstum erleben, nach einer unvollständigen Resektion 89% war für gutartige Meningeome und nur 48% für bösartige Meningeome. Eine längere progressionsfreie Überlebenszeit war korreliert mit jüngerem Alter der Patienten und Behandlung nach 1980 mit innovativen Technologien, keine dieser Variablen hatte Auswirkungen auf die progressionsfreie Überlebenszeit bei malignen Meningeomen.

Milosevic at al. [22] studierten 59 Patienten mit atypischen oder malignen Meningeomen, die zwischen 1966 und 1990 behandelt wurden. Der Anteil der Gesamt- bzw. den Tumor überlebenden Patienten nach OP und Bestrahlung war 28 bzw. 37%. Alter unter 58 Jahren, Behandlung nach 1875 und eine Bestrahlungsdosis von mindestens 50 Gy ließen eine verbesserte tumorspezifische Überlebensrate erwarten. Die Autoren empfehlen Bestrahlungstherapie direkt nach der Operation für alle Patienten mit atypischen oder malignen Meningeomen.

Rodriguez et al. [18] untersuchten 35 Patienten mit malignem Meningeom, von denen 15 (43%) nur operativ behandelt wurden, 12 (34%) durch Operation und Bestrahlung, 6 (17%) mit Operation, Bestrahlung und Chemotherapie, 2 (6%) blieben ohne weitere Behandlung: Die Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv innerhalb von 3 Jahren war 27% bei Patienten, die begleitende Bestrahlungstherapie erhalten hatten, versus 69% bei Patienten, die nur chirurgisch behandelt worden waren. 64% der Patienten lebten nach 5 Jahren noch. 67 Patienten hatten nach spätestens 5 Jahren ein Rezidiv. (Anm.d.Ü.: Da hat sich wohl ein Fehler eingeschlichen, es haben ja nur 35 Patienten an der Studie teilgenommen.)

Lt. Dziuk et al.[13] erhöhte begleitende Bestrahlung nach der Erstoperation den Anteil der Patienten, die nach 5 Jahren noch lebten und kein Krankheitsbild zeigten, von 15% auf 80% (p=0.002). Angewandt bei rezidivierenden Tumoren, erhöhte begleitende Bestrahlungstherapie den Anteil der Patienten, die 2 Jahre krankheitsfrei waren, von 50% auf 89% (p=0.015), hatte aber keinen Einfluß, wenn man den Anteil der Patienten betrachtete, die 5 Jahre krankheitsfrei waren. Die Autoren schließen daraus, daß die Vollständigkeit der chirurgischen Entfernung, begleitende Bestrahlungstherapie und Auftreten von Rezidiven Prognosefaktoren sind, die sich gegenseitig nicht beeinflussen.

Kondziolka et al. [19] behandelten 50 Meningeom-Patienten mit Kobalt 60 Gamma Knife aus einer 201-Quelle bei einer Beobachtungszeit von 30 Monaten. Die Autoren schlossen, dass Radiochirurgie (Anm.d.Ü.: das ist der neue Begriff für Bestrahlung mit dem "Gammastrahlen-Messer", es bleibt aber eine Bestrahlungstherapie) eine wirksame Hauptbehandlung für ältere Patienten, solche in schlechter körperlicher Verfassung oder mit risikobehafteten Tumorlokationen ist.

Interstitielle Brachytherapie (Anm.d.Ü.: ein Beutel mit radioaktiver Flüssigkeit wird in den Kopf eingebracht) ist bereits eingesetzt worden zur Behandlung von malignen Meningeomen, nachdem Standardtherapien nicht anschlugen [23,24]. Rogano et al. [23] berichten über ihre Erfahrungen mit Iod-125 Quellen, die 22 Patienten mit malignem oder rezidivierendem Meningeom eingepflanzt wurden. Sie erreichten eine mediane Zeit von 96 Wochen ohne Tumorwachstum, und eine mediane Zeit von 124 Wochen Überlebenszeit, vom Zeitpunkt der Implantation an gerechnet. 38% ihrer Patienten hatten therapiebedingte Komplikationen. Die Autoren folgern daraus, daß interstitielle Brachytherapie eine Option für Tumore ist, die von ihrer Größe, Form oder Lokation her stereotaktischen Techniken nicht zugänglich sind.

(Anm.d.Ü.: Sowohl Chemotherapie als auch Bestrahlung bremst erst mal das Zellwachstum. Entscheidend ist m.E. der Beobachtungszeitraum, und der ist ja hier sehr unterschiedlich gewählt in den angesprochenen Studien.)

Chemotherapie

Die Rolle von zytotoxischen (Anm.d.Ü.: Zellgift-) Chemotherapeutika bei der Behandlung von rezidivierenden oder malignen Meningeomen ist noch nicht hinreichend untersucht worden. Der Wert begleitender Chemotherapie ist unklar, da ja die besser untersuchte und wahrscheinlich besser wirksame Bestrahlungstherapie zur Verfügung steht [14].

Wilson [1] berichtet über 11 Fälle mit rezidivierendem malignem Meningeom, die mit Operation, Bestrahlung und Chemotherapie behandelt wurden, mit Ciclophosphamida, Doxorubicin and Vincristin. Bei 73% schritt der Krankheitsverlauf innerhalb eines Jahres fort, bei 100% innerhalb von 2 Jahren.

Stewart et al. [25] setzen Cisplatin intraarteriell und Doxorubicin intravenös ein bei inoperablen rezidivierten Meningeomen. Inn einem Fall wurde eine Tumorverkleinerung erreicht, im anderen Fall ein Wachstumsstopp.

Chamberlain [14] berichten über den Einsatz von Cyclophosphamide, Adriamycin and Vincristin nach Bestrahlungstherapie mit bis zu 6 Behandlungszyklen an 14 Fällen mit malignem Meningeom. Patienten, bei denen eine vollständige operative Entfernung möglich gewesen war, erhielten nur 3 Zyklen Chemotherapie. Die mediane Zeit bis zu erneutem Tumorwachstum war 4,6 Jahre und die mediane Überlebenszeit war 5,3 Jahre. Die Autoren schlußfolgern, daß die Toxizität dieser kombinierte Therapie sich im Rahmen hältund eine bescheidene Verbesserung der Überlebenszeit erreicht werden kann, im Vergleich zu Patienten, die nur operiert wurden.

Younis et al. [12] studierten 10 Patienten mit aggressiven meningealen Tumoren, die intraarteriell oder intravenös Cisplatin, Dacarbazin intravenös und Doxorubizin intravenös erhielten. Verbesserung der klinischen Symptome oder Ansprechen des Tumors in neuroradiologischen Kontrolluntersuchungen konnte nicht festgestellt werden.

Rodriguez et al. [18] behandelten 6 Patienten mit malignem Meningeom mit Operation, Bestrahlung und Chemotherapie. Die Patienten blieben rezidivfrei über einen mittleren Beobachtungszeitraum von 4 Jahren. Diese ermutigenden Anfangserfolge, die in einer Langzeittherapie mit oraler Verabreichung des Antiprogesterons Mifepristone (Anm.d.Ü. siehe auch Mifegyne) (RU486) an 14 Patienten mit inoperablem Meningeom erreicht wurden, müssen noch mit einer größeren Patientengruppe überprüft werden [26].
(Anm.d.Ü.: Interessant wäre, ob es auch bei PatientInnen wirkt, die keinen erhöhten Progesteronspiegel haben.)

Immuntherapie

Immuntherapie kann bei malignen Meningeomen dann in Betracht gezogen werden, wenn alle anderen Therapien versagt haben. Die wirksamste Immuntherapie scheint die Verabreichung von Interferon-Alpha zu sein, das relativ ungiftig ist und gut vertragen wird [27,28]. Mehr Studien sind nötig, um die Rolle dieser Substanzen in der Behandlung maligner Meningeome zu bestimmen.


Insgesamt wird bei Patienten mit diesen Tumoren eine aggressive Behandlung mit radikaler Entfernung und postoperativer Bestrahlung empfohlen. Standardchemotherapeutika haben sich als unwirksam erwiesen, und die Rolle von begleitender Immuntherapie, Brachytherapie und Radiochirurgie sind noch unklar. Da maligne Meningeome seltene Tumoren sind, wäre eine kooperative Studiengruppe nötig, um den Einfluß von und die Abhängigkeiten zwischen einzelner Vorgehensweisen zu untersuchen.