Kostenübernahme OP---Vorstellung garip

[garip]

Hallo alle zusammen,

ich bin neu hier und habe ein Anliegen. Es geht um ein sehr schwierige OP im INI Zentrum in Hannover. Wir sind in der Gesetzlichen BKK, leider hat die BKK d. Kostenvoranschlag von INI abgelehnt, Sie sagt, entweder ganz oder gar nicht, obwohl wir dargestellt haben das dies die 2. OP durch Pr. Dr. Samii wäre und wir bei Ihm uns gut aufgehoben fühlen.

Gibt es eine Möglichkeit die KK davon zu überzeugen, das ganz oder Teil vom KV übernommen werden kann???
Habe in den Foren gelesen, das manche Gesetzliche KK in seltenen fällen die Kosten übernehmen, welche KK sind es. Lohnt es sich eine zusatzversicherung abschließen??

Bin dankbar für jeden Hinweis.

Garip

[fips2]

hallo garip
Willkommen erst mal im Forum.

Ich finde du schreibst etwas sehr viel in Rätseln. Ohne nähere Angaben kann man auch hier nichts hilfreiches dazu beitragen.
Eine schwierige OP kann  viel sein. Für den Einen ist eine Entfernung einen nicht infiltrierten Tumors eine große Sache, für einen andren aber, im Verhältnis, eine Kleinigkeit. Es kann aber genau so ein Mini-Tumor , der eigentlich gut zu entfernen ist, an einer blöden Stelle sitzt, eine menge Ärger bereiten und zu einer wirklich großen Sache werden.
Es kommt immer auf die Lage des Tumors und der Art, die vermutet wird an, ob die Sache schwerwiegend und kompliziert, oder einfach ist.

Vielleicht kann man, nach etwas mehr Hintergrundwissen einen Rat erteilen wo man sich noch gute Zweitmeinungen einholen kann.

Das INI ist ohne Zweifel eine sehr gute Klinik. Aber nun halt mal eine Privatklinik, welche mit Krankenkassen,warum auch immer, keine Verträge eingegangen ist. Eine Kostenübernahme für eine Behandlung eines Patienten dort, ist für die Kasse kein Muss, sondern "good will". Darüber muss man sich klar sein.

Es gibt aber auch sehr gute Vertragskliniken, die genau so gut und kompetent sind wie das INI.
Eine Vertrauensbasis ist sicher gut und auch sinnvoll. Nur danach fragt die Krankenkasse, die im Endeffekt ein Wirtschaftsunternehmen ist, nicht. Für einen Krankenkasse zählt die mögliche Behandlung eines Patienten, mit dem geringst möglichen Finanzaufwendungen, im medizinischen Sinne, zu gewährleisten. Und das sind nun mal primär die Vertragskliniken.

So hart es klingt.
Ihr werdet kaum Chancen haben, alleine mit dem Argument "Vertrauen in Prof Samii "eine Behandlungskostenzusage fürs INI zu bekommen. Wenn eine Übernahme, dann nur, wenn keine andre Klinik da wäre, welche die Behandlung durchführen könnte. Dann muss die Kasse und meist auch erst nach vorhergehender Sozialgerichtsverhandlung, zahlen. Das wird aber schwerlich zu belegen sein.
Es bleibt also nur. Neue allgemein zugängliche Klinik suchen, oder INI selbst aus der Familienschatulle zahlen.
Das mag jetzt sehr hart klingen, ist aber leider die Realität.

Wir helfen aber gern weiter eine Klinik zu finden die für euch geeignet ist, oder bei der zumindest sehr gute Erfahrungen gesammelt wurden.

Gruß Fips2

[garip]

Hallo Fips2,

Danke für Deine schnelle Antwort. Es geht um meine Tochter die vor 12 J. schon von Dr. Samii Operiert wurde. Damals  in der MHH Hannover hat er perönlich um Sie gekümmert. Damals wurde es sehr schwer festgestellt, und war akut.
Lt. Pr. Samii ist der Tumor so dicht an den Nervenstrang gewesen, das nur er es machen wollte. Meine Tochter war damals 15 J. alt.  Sie hatte danach 6 Monate lang nervenstörungen, wie kribbeln, sprachfehler, die aber durch Maßnahmen vollkommen zurückgegangen ist.

Es war ein Schock als wir vor ca. 5 Monaten erfahren haben das es an gleicher stelle wieder ein Tumor sich entwickelt hat. Gott sei Dank ist es diesmal kein akuter aber man solle trotzdem kein Zeit verlieren.

Die MHH hat uns mitgeteilt das Dr. Samii nicht mehr dort praktizert, so haben wir IHn im INI Zenrum aufgesucht, und auch bereits ein OP Termin geholt. Wenn wenigstens die (Fallpauschale) kosten übernommen werden, die an einer anderen Klinik von der Gesetzlichen KK übernommen würde.

Inzwischen hat die kasse wie erwähnt abgelehnt, doch wir haben Widerspruch eingelegt. OP Termin ist am 5. Dezember, aber wenn die Finanzierung nicht steht, werden wir erst einmal wohl d. Termin verlegen müssen. Auch die MHH hat bestätigt das es ein sehr komplizierte eingriff werden würde und wir mit möglichen einschränkungen rechnen müssten. Diese einschränkungen wurden von INI nicht geäußert, ledeglich das immer ein Restrisiko besteht.

Eine weitere Meinung werden wir nähste Woche in der Nordkrankenhaus einholen.

Wir würden Restbetrag übernehmen, wenn die KK ein teil übernehmen würde, wie müßte ich argumentieren???

Ist es richtig das von Fall zu Fall die BKK s Teil oder ganz die Kosten übernehmen?

viele Grüße

Garip
 

[fips2]

Hallo Garip
Ich würde versuchen den Hebel an der Stelle an zu setzten, dass Prof Samii die vorhergehende OP bereits gemacht hat und das Operationsgebiet persönlich am besten kennt, weil er schon Vorort war.
Wenn ihr noch die Aussagen belegen könnt, dass die OP im INI wohl vielversprechender von der Nachwirkungen verlaufen wird ,als an der MHH, könnte dies eine Möglichkeit für einen versierten Sozialjuristen sein, die Kostenübernahme am Sozialgericht durch zu boxen.

Eure Bereitschaft, dass ihr die Differenz zur normalen Fallpauschale selbst aufbringen wollt, würde ich dem Juristen mitteilen, aber er soll diese Möglichkeit als Ass im Ärmel behalten, bis kurz vor der Gerichtsentscheidung.
Falls der Richter unschlüssig ist. kann man dann den letzten Trumpf spielen. Dann wird der Richter wohl für euch positiv entscheiden, da ja der Krankenkasse keine Mehrkosten entstehen, aber die Erfolgsaussichten weit höher für den Patienten liegen.
Als einen weiteren Argumentationsgrund für das INI, würde ich die Aussage des MHH ins Spiel bringen, dass aus Ihrer Sicht mit Einschränkungen zu rechnen ist. Das INI aber eher die normalen Nebenwirkungen und Risiken einer Hirn-OP sieht.
Es wäre somit für die Krankenkasse mit einer postoperativen Einsparung zu rechnen, wenn alleine durch die Behandlung beim INI, die Gefahr bleibender Schäden und somit Folgekosten für Medikamente und Hilfsmittel zu vermeiden wäre.
Eine Garantie im Vorhinein kann euch Keiner geben. Aber die Aussichten und Voraussetzungen für einen möglichst positiven Verlauf kann man beeinflussen. Die wären halt beim INI gegeben.

Durch den bestehenden Zeitdruck,  kann ein Jurist mit einer einstweiligen Verfügung vielleicht sogar eine Beschleunigung der Entscheidung herbeiführen.

Also Ich bin kein Jurist.
Das wäre für mich als außenstehender, logisch denkender Mensch eine Strategie.
Aber was ist schon Logik in der Juristik??
Ob sie durchführbar ist und Erfolgsaussichten hat, muss ein versierter Jurist beurteilen.

Ich drücke euch die Daumen, dass alles klar geht. Vielleicht braucht ihr das Ass am Ende sogar gar nicht.
Ich würds euch wünschen.

Gruß Fips2

[garip]

Danke Fips 2

garip

[fips2]

Hab noch etwas nach editiert an meinem Beitrag.
Lies noch mal nach.

[Lucie]

Hab dir ne PN geschickt, schau mal nach.

LG
Lucie

[roses]

Hallo,

handelt es sich bei der INI um eine reine Privatklinik? Ich werde gleich mal googeln.

Dann habt ihr so gut wie keine Chance zur Kostenübernahme, von der juristischen Seite her zumindest.

roses

[fips2]

In Grunde genommen mag das so stimmen roses.

Man kann das aber nicht so pauschal im Raum stehen lassen.
Die Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenkassen ist bei Privatkliniken IMMER eine Einzelfallentscheidung.
Auf jeden Fall kann man die Beantragung versuchen und auch Rechtsmittel ausschöpfen, wenn sonst keine kompetente Behandlung möglich wäre.
In diesen Fällen sind die Krankenkassen auch verpflichtet die Kosten zu übernehmen, bzw. sich in einem gewissen Rahmen zu beteiligen.
Es gibt Bundessozialgerichtliche Urteile dazu. Diese aber anzuwenden und entsprechend auszulegen ist Sache von erfahrenen Sozialjuristen.