Berichte vom 33. HT-Info-Tag am 9.11.2013 in Würzburg

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33. Hirntumortag in Würzburg am 9.11.2013
Informationen aus den Vorträgen der Mediziner sowie der Fragerunde

1. Operative Therapie von Meningeomen

Prof. Dr. med. Ralf-Ingo Ernestus, Würzburg

- 34,7 % aller Tumoren des Zentralen Nervensystems (ZNS) sind Meningeome.
Frauen sind 2,8 mal häufiger betroffen als Männer.

- Auf die Frage, ob Hormone an der Entstehung von Meningeomen beteiligt sind, sagte Prof. Ernestus, er wisse von diesen Vermutungen, es sei aber in Studien nicht nachgewiesen worden und er würde die Frage eher verneinen.

(Laut Wikipedia verfügen alle Tumorzellen über Progesteron-Rezeptoren. Wenn das so ist, kann dieses Hormon aber nicht ursächlich für das Auftreten eines Meningeoms sein. Es kann jedoch eventuell das Wachstum eines bereits vorhandenen Meningeoms beschleunigen, wenn das Gelbkörperhormon Progesteron in großer Menge ausgeschüttet wird, was während einer Schwangerschaft so ist und in den Wechseljahren sein kann. )

- Meningeome wachsen im Kopf hirn-verdrängend, vereinzelt auch infiltrierend.
Durch die Hirn-Verdrängung ist die Bildung eines Ödems möglich, wodurch neurologische Symptome verursacht werden können.

- Alle Hirntumoren treten sporadisch auf! Sie sind nicht vererbt worden und werden an die eigenen Kinder nicht vererbt. Auch bei Paaren, wo beide an Hirntumoren erkrankt sind, ist die Wahrscheinlichkeit einer Vererbung an die Kinder nicht höher als bei gesunden Eltern. Das gehäufte bzw. wiederholte Vorkommen von Meningeomen ist in sehr wenigen Fällen die Folge einer Neurofibromatose Typ II, bei der Genveränderungen vorliegen. Nur in diesem Fall kann die Erkrankung eventuell erblich sein.

- Außer der MRT ist auch die PET-CT als Darstellungsmethode geeignet.

- Die neurologische Symptomatik ist von der Lage des Meningeoms im Gehirn abhängig. Bei den Konvexitätsmeningeomen, das sind 15% der Meningeome, können Wesensänderungen auftreten.

- Auf die Frage nach einer Beeinflussung der Psyche durch ein Meningeom bzw. die Meningeom-Therapien sagte Prof. Ernestus, dieser Zusammenhang sei nicht nachgewiesen. Er verwies auf die Einstellung der Betroffenen zu ihrem Leben und zu ihrer Krankheit.

- Meningeome wachsen manchmal nicht. In dem Fall kann man unter regelmäßiger MRT-Kontrolle ohne Therapie, also Operation, abwarten. ("Wait and see")

- Entscheidend für den weiteren Verlauf nach einer Operation ist der Grad der Tumorentfernung, der als „Simpson-Grad“ bezeichnet wird. Dabei führt die vollständige Tumorentfernung (Simpson I)zu einer Rezidivrate von 9%, die fast vollständige (Simpson II) zu einer Rezidivrate von 16%. Es gibt noch die Simpson-Grade III, IV, V mit jeweils höheren Rezidivraten.

- Wenn ein Tumor-Rest erneut wächst, was bei älteren Patienten manchmal nicht mehr geschieht, ist bei der weiteren Therapie (OP und meist auch Bestrahlung) der Funktionserhalt wichtig.

- Die Operationen von „en plaque“ (flächenhaft, netzartig) ausgebreiteten Meningeomen ist schwierig.
Beim Auftreten multipler Meningeome (mehrere an verschiedenen Stellen) genügt die OP allein oft nicht mehr, eine Bestrahlung ergänzt die Therapie.

- Auf die Frage nach der Erforderlichkeit einer Zweit- oder Drittmeinung erklärte Prof. Ernestus, wenn der Fall des Patienten in einer Tumor-Konferenz (= Tumor-Board) interdisziplinär beraten wird, muss nicht unbedingt eine weitere Meinung von einer anderen Tumorkonferenz eingeholt werden. Dies könne womöglich zu viel Zeit vor dem Therapiebeginn kosten. Diese Frage ist jedoch individuell zu entscheiden.

KaSy

(Meine eigene Meinungen / Ergänzungen sind kursiv gedruckt.)

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33. Hirntumortag in Würzburg am 9. 11.2013
Informationen aus den Vorträgen der Mediziner sowie der Fragerunde

2. Neue Behandlungsmethoden in der Strahlentherapie
Prof. Dr. med. Anca-Ligia Grosu, Freiburg

- Gesundes Gewebe hat gelernt, sich vor Strahlen zu schützen, da wir ständig Strahlen ausgesetzt sind. Das gesunde Gewebe repariert sich selbst. Wenn bei Bestrahlungen täglich geringe Dosen (ca. 2 Gy) verabreicht werden, hat das mit bestrahlte gesunde Gewebe Zeit, sich selbst zu reparieren. Tumorzellen sind viel primitiver. Bei ihnen werden die Zellkerne durch die Energie der Strahlen abgetötet.

- Das neue Bestrahlungsgerät LINAC ist flexibler als das bereits seit 1956 genutzte  GAMMA-KNIFE. LINAC ist das modernste Gerät, das es heute gibt. Mit dem LINAC können auch Einzeitbestrahlungen durchgeführt werden. Damit ersetzt es auch das Gamma-Knife. Das Gamma-Knife ist ohnehin nur für die Bestrahlung kleiner Tumoren geeignet.

- Besser als das Gamma-Knife ist das Cyber-Knife, worauf Prof. Grosu nicht weiter einging.

- Die Positionierung des Patienten mithilfe einer Maske ist besser als die herkömmliche und beim Gamma-Knife verwendete Schraubmethode mit dem stereotaktischen Rahmen.  

- Die Bildgebung ist für die höhere Zielgenauigkeit der Bestrahlung äußerst wichtig. Durch die Überlappung der Bilder der diagnostischen Bildgebungsmethoden CT, MRT, Sonographie, Angiographie ist eine präzisere räumliche Gesamtbildgebung möglich.  

- Die Bestrahlungsplanung erfolgt mithilfe der bildgebenden Diagnostik in einer Zusammenarbeit zwischen Arzt und Physiker. Schicht für Schicht wird festgelegt, wo Strahlen in welcher Dosis hin gelangen sollen und welche Stellen keine Strahlung erhalten dürfen.

- Folgen der Bestrahlung in Form von Störungen des Gedächtnisses, der Konzentration usw. können nur bei Ganzkopfbestrahlungen eintreten, nicht bei fokussierter Strahlung direkt auf den Tumorbereich. (Diese Aussage kann ich aus der Erfahrung zweimaliger Bestrahlungen (30 Tage bis 60 Gy) nicht bestätigen. Auch Iwana berichtete von deutlichen Einschränkungen.)

- Um das Zielgebiet, das in der Regel nicht geradlinig begrenzt ist, genauer erfassen zu können, wurden seit dem Jahr 2000 verschiebbare schmale Bleilamellen (sog. Multileaf-Kollimatoren) eingeführt. (Für mich wurde bereits im November 1999 die Bestrahlung im Linearbeschleuniger so geplant.) Dadurch kann das Gebiet in viele Felder eingeteilt werden, die mit jeweils verschiedenen Dosen bestrahlt werden. Das Gesamtgebiet wird entsprechend der vorher festgelegten Dosis pro Stelle also inhomogen (nicht homogen = nicht gleichmäßig) bestrahlt. Weitere Methoden dieser Intensitätsmodulierten Bestrahlung (IGRT)wurden ab 2010 eingeführt.  Beim LINAC wird zudem der Tisch genau nach justiert, bevor die computergesteuerte Bestrahlung beginnen kann. (Im Jahr 2011 wurde ich im LINAC bestrahlt.)

- Es gibt die neue, jedoch sehr teure Methode der Protonen- bzw. Schwerionenbestrahlung. Ob diese Bestrahlungsart bessere Erfolge als die bisherigen Therapien erbringt, ist nicht bekannt. Eventuell ist diese Therapie nicht erforderlich. Um zu erfahren, welche weiteren Folgen als bei den zur Zeit genutzten Strahlenarten bei dieser neuen Therapie auftreten, sind Studien erforderlich.

- Beim Auftreten eines Rezidivs an der selben Stelle hat die OP Vorrang. Eine zweite Bestrahlung des gleichen Gebiets könnte nach 6 Monaten erfolgen. (Hierzu habe ich von Strahlentherapeuten verschiedener Kliniken die verschiedensten Aussagen erhalten, von „sofort“ bis „besser gar nicht“. Diese Nutzen-Risiko-Abwägung ist sicher eine sehr verantwortungsvolle Entscheidung des Strahlentherapeuten und sollte sehr individuell mit dem Patienten besprochen werden.)  

- Wenn ein relativ kleiner Tumor in 3 Jahren ein Wachstum von 1-1,5mm aufweist, dann gilt das eher kaum als Wachstum. Hier muss weiter beobachtet werden. Sollte jedoch eine kritische Lage mit bereits vorhandenen Ausfällen bestehen, dann sollte eine Therapie überlegt werden.

- Die Methode der Hyperthermie ist für Hirntumoren nicht geeignet, da die hohen Temperaturen vom Hirngewebe schlecht vertragen werden. Im Körperbereich ist das vielleicht möglich, dazu laufen derzeit Studien.

- Akustikus-Neurinome können wegen der unmittelbaren Folgen auf das umliegende Hirngewebe nicht bestrahlt werden. Sie müssen operiert werden.

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33. Hirntumortag in Würzburg am 9. 11.2013
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3. Neurochirurgische Gliomtherapie – State of the Art
Prof. Dr. med. Andreas Unterberg, Heidelberg

- Bei der neurochirurgischen Gliom-Therapie gilt der Grundsatz: „So radikal wie vertretbar“.

- Wie geht man mit Zufallsbefunden von Hirntumoren um, die (eventuell) (noch) symptomfrei sind?  
1. Möglichkeit: Man führt eine Biopsie durch, um die Tumorart und den WHO-Grad festzustellen. Man kann sich dann mit dem Patienten auf „Wait and see“ mit regelmäßigen MRT-Kontrollen einigen. Bei dieser Methode kommt es häufiger vor, dass der WHO-Grad während des Wartens höher wird. Hier beträgt die Gesamtüberlebenswahrscheinlichkeit 60%.
2. Möglichkeit: Wenn man sich für eine frühe Operation entscheidet, erhöht sich der WHO-Grad weniger oft und die Gesamtüberlebenswahrscheinlichkeit liegt bei 74%.
Überlebenswahrscheinlichkeiten gelten für die Forschung, nicht für uns!!

- Je mehr vom Tumor reseziert (entfernt) wird, um so länger wird die Zeit des Gesamtüberlebens.
Bei Tumoren der WHO-Grade I und II überleben bis zu 80% der Betroffenen über 10 Jahre.
Bei Tumoren des WHO-Grades IV erbringt nur eine Totalresektion eine etwas längere Überlebenszeit, aber trotzdem beträgt diese kaum mehr als 2 Jahre, meist weniger.
Überlebenswahrscheinlichkeiten gelten für die Forschung, nicht für uns!!

- Die Unterscheidung des gesunden vom Tumorgewebe erfolgt mit dem Hilfsmittel der Fluoreszenzgestützen Resektion mit 5 ALA. Diese Methode erfordert die Möglichkeit einer intraoperativen MRT. (Das Problem dabei ist, dass sich im oder sehr nah beim OP-Saal im sterilisierten Bereich ein MRT-Gerät befinden muss.)

- Man sollte zwar so radikal wie möglich operieren, aber keine Folgen riskieren, die den Patienten in seinem Leben einschränken. Es geht um den Funktionserhalt (und damit um die Lebensqualität)!
Dabei sollte das Gesichtsfeld nicht beschädigt bzw. eingeschränkt werden.
Der Spracherhalt ist während einer Wach-OP möglich, während der ein Spezialist mit dem Patienten redet und die OP an der Stelle abgebrochen wird, sobald dieser Sprachprobleme feststellt.
Auch die motorischen Funktionen können während einer Wach-OP entsprechend bis zum Abbruch an der OP-Stelle kontrolliert und dadurch erhalten werden.
So kann es zu unvollständigen Tumorentfernungen kommen.

(Vor einer Wach-OP wird man sorgfältig aufgeklärt. Der Beginn und das Ende der OP werden in Narkose durchgeführt. Während der Tumorentfernung wird man geweckt und es wird mit einem gesprochen. Das Gehirn hat kein Schmerzempfinden! Es wird also nichts wehtun. Das Unangenehme einer Wach-OP verschwindet mit der Unterhaltung zur Überprüfung der Hirnfunktionen.)

- Die Vollständigkeit der erfolgten Tumorentfernung wird mit dem SIMPSON-Grad eingestuft.
Eine supratotale, also vollständige Entfernung wird mit Simpson I eingestuft.
Subtotale, also unvollständige Tumorentfernungen werden je nach dem entfernten Anteil mit höheren Simpson-Graden (bis V) eingestuft.
(Diese Einstufung ist Grundlage für die Fortsetzung der Therapie und die Kontrollabstände sowie ein Maß für die Rezidivwahrscheinlichkeit - siehe Vortrag 1)

- Eine OP am Hirnstamm ist nicht sinnvoll!! Man kann eventuell eine Biopsie durchführen, aber keine offene OP!

- Man ist dabei, Impftherapien zu entwickeln. Dafür sind Tumormarker erforderlich.

- Bei auftretenden Rezidiven sollte die weitere Therapie immer in einer Tumorkonferenz (= Tumorboard) beraten werden, an der Fachärzte aller Therapiearten beteiligt sind. (Neurochirurgie, Chemotherapie, Strahlentherapie, Radiologie, und weitere je nach Erforderlichkeit). Dazu muss der Patient in eine Klinik mit Tumorkonferenz gehen.

- Die Hyperthermie ist nicht hilfreich, das ist in Studien gezeigt worden.

- Die Brachytherapie (Einbringen von Strahlenquellen in den Tumor) ist derzeit keine Therapieart für Hirntumoren mit Erfolg.

- Eine Weihrauchtherapie könnte gegen Ödembildung im Kopf wirken, sie wirkt aber viel schwächer als Cortisol (= Hydro-Cortison).
Ein Medikament gegen die Ödembildung ist 40 mal so wirksam wie das natürliche Cortison.
Weihrauch wirkt nur halb soviel wie das natürliche Cortison.

- Marihuana, ein Cannabinoid, könnte eventuell schwach gegen die Ödembildung wirken.

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4. Klinische Studien in der Neuroonkologie: Was gibt es Neues?
Prof. Dr. med. Ulrich Herrlinger, Bonn

Studien werden durchgeführt, um bisherige mit neuen Verfahren zu vergleichen.
Es geht dabei um die Wirksamkeit und um die Nebenwirkungen.

Jeder Patient erhält entweder die Standardtherapie oder die neue Therapie!
(Weder die Patienten noch die behandelnden Ärzte wissen, wer welche Therapie erhält.)

Phase I /IIa – Studien: Es werden neue Verfahren / Substanzen ausprobiert.
Phase IIb /III – Studien: Es findet ein direkter randomisierter (auf Zufallsbasis) Vergleich der neuen  mit der Standardtherapie statt.

(Eine Liste mit zur Zeit durchgeführten Studien lag den Tagungsmaterialien bei.)

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5. Möglichkeiten der Chemotherapie bei Gliomen
PD Dr. med. Florian Stockhammer, Göttingen

(Diesen Vortrag habe ich nicht gehört.
Sollte ein Teilnehmer hierzu etwas schreiben wollen, kann er mir gern den Text per PN schicken.)




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6. Komplementäre Behandlungsansätze
Dr. med. Hans Lampe, Rostock

Die „komplementäre“ Therapie ist (im Unterschied zur Alternativtherapie) eine Behandlung, die von der Frage ausgeht:
Was benötigt der Patient in seiner derzeitigen Situation?

Dabei wird die medizinische Standardtherapie mit Mitteln und Methoden ergänzt (nicht ersetzt), die der Erhaltung und Stabilisierung bzw. Verbesserung des Gesundheitszustandes dienen.

Dr. Lampe nannte zu folgenden Gesundheitsproblemen einige mögliche wirksame Mittel aus der Natur:
Allgemeinzustand        -     Ginsengwurzel
Gewichtsverlust          -     Angelikawurzel
Antriebsverlust           -     Rosenwurzel
Schleimhautprobleme   -     Salbei
Verdauungsstörung     -     Flohsamen
Hautprobleme            -     Arnika

Er betonte, dass auch diese Mittel aus der Natur dosisabhängig sehr wirksam sein können, dass sie auch Nebenwirkungen erzeugen können sowie Wechselwirkungen untereinander bzw. mit anderen Medikamenten.
Dabei kommt es auf die jeweilige, sich über die Therapiedauer ändernde Behandlungssituation an.

Auf eine Patientenfrage meinte er, dass es bei Weihrauch Hinweise auf entzündungshemmende und ödemhemmende Wirkung gibt.

Wie jedes Medikament sollen auch „Naturmittel“ nicht wahllos und beliebig dosiert verwendet werden:
Jedes Medikament braucht einen Grund.

Grundsätzlich gilt für jeden zur Stabilisierung, Erhaltung und Verbesserung der Gesundheit:
- Bewegung,die regelmäßig belastet, aber nicht überlastet
- Ernährung, die regelmäßig, „bunt“ (abwechslungsreich), häufiger warm ist
- Körpergefühl beachten


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(Meine eigene Meinungen / Ergänzungen sind kursiv gedruckt.)

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33. Hirntumortag in Würzburg am 9. 11.2013
Informationen aus den Vorträgen der Mediziner sowie der Fragerunde

Bei diesem Vortrag bin ich mir nicht sicher, ob alles so stimmt, da ich keine Epileptikerin bin.

Ich habe die betreffenden Teile kursiv gedruckt und bitte um Korrektur oder Bestätigung.

7. Epileptische Anfälle bei Hirntumoren
Prof. Dr. Hendrik-Johannes Pels, Regensburg

Einleitung
- 1% – 5% aller Epilepsien/epileptischen Anfälle sind durch Hirntumoren entstanden.
- 40% - 50% aller Hirntumoren führen zu Epilepsien/epileptischen Anfällen.
- Epilepsien/epileptische Anfälle sind häufig Erstsymptome von Hirntumoren.
- Diese Hirntumoren befinden sich meist im Großhirn oder in der Großhirnrinde.

Ursachen für epileptische Anfälle bei Hirntumoren
- Hirntumorbedingte Durchblutungsstörungen
- durch Tumor-Blutungen entstandene Narben
- postoperative Veränderungen, Narben
- Isolierung der Hirnrinde
- Ungleichgewicht der Hirnbotenstoffe = Neurotransmitter
- weitere ?

Lage der Epilepsie versursachenden Hirntumoren
- Schläfe häufiger
- Stirn weniger
- bei niedriggradigen Gliomen häufiger (60% - 80%) als bei höhergradigen (30% - 60%)
- bei 40% der Meningeome
- weitere?   Konkreter?

Medikamentöse Therapie
Wann soll mit der Behandlung begonnen werden?
- Früher wurde bei Hirntumorpatienten sofort eine vorbeugende Antiepilepsietherapie begonnen.  Das ist falsch, denn eine vorbeugende Therapie hat keine anfallssenkende Wirkung. Heute verfährt man in der Regel folgendermaßen:
- kein Anfall     -     keine Antiepilepsieprophylaxe
- 1 Anfall     -     kurzfristige Therapie (65% - 80% der Hirntumorpatienten werden durch die Operation anfallsfrei. Man kann dann nach 3 – 6 Monaten die Medikamente ausschleichen.)
- mehrere Anfälle     -     dauerhaft oder Ausschleichversuch nach 3 – 6 Monaten ?

Womit soll behandelt werden?
Zu den ersten verfügbaren Antiepilepsiemedikamenten sind in den letzten Jahren viele Sorten (zur Zeit 20 Arten) hinzugekommen, so dass es möglich sein sollte, bei allen Epilepsiepatienten Anfallsfreiheit zu erreichen, ohne sie in ihrer Lebensqualität sehr einzuschränken.
- Nach einem Anfall wird zuerst ein Medikament gewählt, das im mittleren Dosisbereich Wirkung zeigen könnte.
- Bei weiteren Anfällen wird dieses Medikament nach und nach hochdosiert.
- Sollte die Wirkung nicht ausreichen oder erst mit der höchsten Dosis eintreten, wird ein anderes Medikament gewählt, mit dem genauso verfahren wird:  testen  -  höherdosieren  -  Medi-Wechsel.
- Eventuell wird eine Kombinationstherapie erforderlich.

Wie lange soll behandelt werden?
- Ein zu frühes Absetzen der Antiepilepsiemedikamente sollte vermieden werden.
- Vorsicht ist besonders geboten, wenn eine klare Ursache besteht:
     - Vorhandensein eines Hirntumors
     - Totalresektion eines Hirntumors
Gab es hier noch mehr?

Ziel der Forschung an neuen Antiepilepsiemedikamenten
Alle Antiepilepsiemedikamenten sollen gegen fokale Anfälle wirksam sein.
„Fokal“ bedeutet hier, dass es eine bestimmte Ursache, also einen (möglichst bekannten) Herd für die Anfälle gibt. Dieser ist bei Hirntumorpatienten meist der Hirntumor selber.
Die Antiepilepsiemedikamente unterscheiden sich untereinander in ihren Nebenwirkung und den Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Gerade Hirntumorpatienten nehmen oft auch weitere Medikamente.
Prof. Pels wurde konkret nach dem Antiepilepsiemedikament „Tavor“ gefragt. „Tavor“ sei das gleiche wie „Lorazepam“. „Tavor expidet“ sei ein sehr gutes Akut-Medikament. Es löst sich in der Mundschleimhaut auf und wirkt sehr schnell. Es beruhigt rasch und macht auch sehr müde. Es kann bei den ersten Anzeichen (Auren) selbst genommen oder bei akuten Anfällen durch Helfer direkt in den Mund auf die Mundschleimhaut gegeben werden.

Antwort auf die Frage nach Auren:
Auren sind bereits Epilepsianfälle.
Das können z.B. Dejavues („Ich habe das schon einmal gesehen.“) oder das Gegenteil („Ich erkenne meine gewohnte Umgebung nicht mehr.“) sein.
Es gibt die verschiedensten Arten, Auren zu empfinden, die bei demselben Patienten stets gleich erscheinen.

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Informationen aus den Vorträgen der Mediziner sowie der Fragerunde

8. Immunologische Behandlungsaspekte
Prof. Dr. Hans-Herbert Steiner, Nürnberg

Bei einer Impfung gegen das Auftreten von Hirntumoren ist die Blut-Hirn-Schranke ein Problem.

Die Forschungen an einer Gen-Therapie gegen das Auftreten von Hirntumoren sind zur Zeit weniger erfolgversprechend.

Virale Therapien gegen Hirntumoren werden derzeit in Studien mit Parvoviren und mit Herpesviren erprobt.

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