Berichte vom Welthirntumortag am 8. Juni 2016 in Dresden

[KaSy]

Ich habe am 8. Juni an der Veranstaltung des Krankenhauses Dresden-Friedrichstadt zum Welthirntumortag 2016 teilgenommen.
Die sieben Vorträge standen unter dem Thema "Bahndlung von Hirntumoren".
Ich habe einige Informationen aufgeschrieben, die ich als neu oder besonders bedeutungsvoll empfand.
Dazu gehört ganz besonders der 3. Vortrag von Dr. med. Martin Misch zum Thema "Tumortherapiefelder".
KaSy


Welthirntumortag am 8. Juni 2016 im Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt

Behandlung von Hirntumoren

Programm:

1. Operation
Prof. Dr. med. Florian Stockhammer
Chefarzt Klinik für Neurochirurgie; Städtisches Klinikum Dresden-Friedrichstadt
Friedrichstraße 41; 01067 Dresden
Telefon 0351 / 48 03 815; E-Mail: florian.stockhammer@khdf.de

2. Radiotherapie
Dr. med. Andreas Schreiber
Praxis für Strahlentherapie; Städtisches Klinikum Dresden-Friedrichstadt
Friedrichstraße 41; 01067 Dresden
Telefon 0351 / 48 03 501; E-Mail: info@rt-dd.de

3. Tumortherapiefelder
Dr. med. Martin Misch
Oberarzt, Klinik für Neurochirurgie; Charité - Universitätsmedizin Berlin
Augustenburger Platz 1; 13353 Berlin
Telefon 030 / 450 560 097; E-Mail: martin.misch@charite.de

4. Chemotherapie
Dr. med. Jens Freiberg-Richter
Gemeinschaftspraxis Hämatologie-Onkologie
Arnoldstraße 18; 01307 Dresden
Telefon 0351 / 44 72 340; E-Mail: freiberg-richter@onkologie-dresden.de

5. Neuroonkologische Rehabilitation
Dr. med. Maria Bayn
Chefärztin Fachbereich Neurologie und Neuroonkologie; Klinik Bavaria Kreischa
An der Wolfsschlucht 1-2; 01731 Kreischa
Telefon 035206 / 62 089; E-Mail: maria.bayn@klinik-bavaria.de

6. Psychoonkologie
Dipl. Psych. Cornelia Schiebe
Psychologische Psychotherapeutin, Psychoonkologin (WPO)
Psychologischer Dienst; Städtisches Klinikum Dresden-Neustadt
Industriestraße 40; 01129 Dresden
Telefon 0351 / 85 63 718; E-Mail: cornelia.schiebe@khdn.de

7. Palliativmedizin
Dr. med. Anna Dorothea Bleyl
Oberärztin IV. Medizinische Klinik; Städtisches Klinikum Dresden-Friedrichstadt
Friedrichstraße 41; 01067 Dresden
Telefon 0351 / 48 01 411; E-Mail: bleyl-do@khdf.de

Jana-Kristin Bieganski
Spezialisierte ambulante Palliativversorgung; Krankenhaus St. Joseph-Stift Dresden
Wintergartenstraße 15-17; 01307 Dresden
Telefon 0351 / 48 40 22 11; E-Mail: brueckenteam@josephstift-dresden.de

[KaSy]

1. Operation
Prof. Dr. med. Florian Stockhammer
Chefarzt Klinik für Neurochirurgie; Städtisches Klinikum Dresden-Friedrichstadt
Friedrichstraße 41; 01067 Dresden
Telefon 0351 / 48 03 815; E-Mail: florian.stockhammer@khdf.de

Das Ödem um einen hirneigenen Tumor ist eine Schwellung, die sich in der Infiltrationszone des Tumors entwickelt. Dort wächst der Tumor hinein. Es gibt also keine klare Begrenzung des Tumors, sondern einen fließenden Übergang zwischen dem hirneigenen Tumor und dem Hirngewebe.

Um während der Operation mit größtmöglicher Sicherheit die Tumorzellen vom Hirngewebe unterscheiden zu können, wird die PET1-Methode angewandt. Der Hirntumorpatient erhält ein Mittel, das er einige Zeit vor der Operation zu sich nimmt. Die Operation muss dann in Dunkelheit erfolgen, da das Operationsgebiet mit UV2-Licht bestrahlt wird. Dort erscheinen dann die Zellen, die eine höhere Stoffwechselaktivität aufweisen und demzufolge die Tumorzellen sind, in einer bestimmten Farbe.

Prof. Stockhammer zeigte Bilder vom abgedunkelten OP-Saal und vom OP-Gebiet, das unter UV-Licht in den Farben rot, blau und schwarz erschien.
Rot erscheinen die Tumorzellen, die zu entfernen sind. Als Mittel kommen Aminosäuren (5 ALA) und die etwas besser geeigneten Eiweiße zur Anwendung.
Blau erscheint der Ödem-Bereich um den Tumor herum, diese Zellen werden nicht entfernt, denn das Ödem ist eine körpereigene Immunantwort auf den Tumor. Allerdings ist es auch das Infiltrationsgebiet des Tumors, wo er hinein wachsen könnte, es wird aber dennoch dort belassen. Auf dem Hirntumorinformationstag am 23.4.2016 in Berlin hatte Prof. Vajkoczy (Charitè Berlin) auf eine Patientenfrage reagiert, dass in Frankreich getestet wird, ob es erfolgversprechend ist, den hirneigenen Tumor weiträumig, also mit der blau erscheinenden Umgebung, zu entfernen. Diese „Radikaloperation“ soll die Rezidivwahrscheinlichkeit drastisch senken. Die Tumoren kämen jedoch trotzdem wieder und das Gesamtrisiko sei höher.
Schwarz erscheint das umliegende Hirngewebe. Diese Zellen werden nicht entfernt.

Bei der Operation kommt es im Interesse der Lebensqualität des Patienten darauf an, ob Gebiete mit eloquenten3 Funktionen in Mitleidenschaft gezogen werden, die eigentlich geschont werden müssen. Dabei gibt es aber auch unterschiedliche Funktionsbereiche.
Die einen werden als „supplementär“ bezeichnet, diese sind in beiden Hirnhälften vorhanden. Wenn solche Funktionsbereiche durch die Operation gestört werden, ist das Hirn in der Lage, „umzuschalten“, also die gleichen Funktionen in der anderen Hirnhälfte zu aktivieren. Hier kann es also zu Ausfällen (z.B. in der Bewegungsplanung, Lähmungen) kommen, die jedoch nach einigen Tagen oder Wochen, evtl. nach geeigneten Rehabilitationsmaßnahmen,wieder funktionieren.
Die anderen werden als „assoziativ“ bezeichnet, das bedeutet, dass sich das Hirn „reorganisieren“ kann. Befindet sich ein Tumor an oder in einem derartigen assoziativen eloquenten Bereich, so wird dieser Teil des Hirngewebes bei der Operation geschont und ein Tumorrest belassen. Man kann nach einigen Wochen oder Monaten feststellen, dass andere Hirnbereiche die Funktionen übernommen haben und es besteht dann die Möglichkeit, den Tumorrest in einer weiteren Operation weiter zu verkleinern oder ganz zu entfernen. 

Außer der PET-Methode könnte auch ein „funktionelles MRT“ vorbereitend angefertigt werden, das die eloquenten Bereiche anzeigt. Das ist aber nicht ganz so gut, da sich während und durch die Operation diese Bereiche etwas verschieben und dann nicht mehr mit den MRT-Bildern übereinstimmen.

Besser ist der elektrische Nachweis der eloquenten Bereiche mittels einer Sonde während der Operation.

Zur Rezidivvermeidung oder zumindest der Verlängerung der Dauer bis zu einem Rezidiv ist es möglich, nach der operativen Tumorentfernung Chemotherapie-Tabletten in die Tumorhöhle zu legen.   

1. PET: Positronen-Emissions-Tomographie
2. UV-Licht: ultraviolettes Licht, energiereiches Licht mit hoher Frequenz 
3. eloquent: wichtige Hirnbereiche, mit wichtigen Funktionen

Kursiv gedruckte Textteile von KaSy

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2. Radiotherapie
Dr. med. Andreas Schreiber
Praxis für Strahlentherapie; Städtisches Klinikum Dresden-Friedrichstadt
Friedrichstraße 41; 01067 Dresden
Telefon 0351 / 48 03 501; E-Mail: info@rt-dd.de

Um das zu bestrahlende Volumen eines Tumors bzw. eines operierten Tumors zu ermitteln, wird eine PET- Untersuchung durchgeführt. Dabei wird eine Substanz in den Körper gegeben / gespritzt, die als „Tracer“ bezeichnet wird.
Durch das Aufleuchten des Tracers im stoffwechselaktiven Tumor kann das „Große Tumorvolumen“ („GTV“) festgestellt werden.
Das GTV plus einer Umgebung von zwei Zentimetern ergibt das „Klinische Tumorvolumen“ („CTV“).
Das „Bestrahlungsvolumen“ „PTV“ ergibt sich aus dem CTV plus einer Umgebung von drei bis fünf  Millimetern.
Dieses so ermittelte PTV ist deshalb größer als der eigentliche Tumor, weil Tumorrezidive mit einer sehr großen Wahrscheinlichkeit am Schnittrand der Operation oder etwas weiter weg entstehen. Ausgangspunkte sind vereinzelte Tumorzellen, die am Schnittrand verblieben sind oder durch den Liquor (Hirnflüssigkeit) in die Umgebung des Tumorgebietes transportiert werden können. (In den USA werden größere Gebiete bestrahlt.)
Des weiteren hängt das PTV sowie die Strahlendosis auch von der IDH1-Mutation der Tumorzellen hirneigener Tumoren ab. IDH1 ist ein bestimmtes Enzym. Tumorzellen sind bezüglich dieses Enzyms entweder „normal“ oder „mutiert“. Die „normalen Tumoren“ sind strahlenresistenter und es wird ein kleinerer Bereich mit einer höheren Dosis (bis 60 Gy) bestrahlt. Die „mutierten Tumoren“ wachsen diffuser und sie sind strahlensensibler, es wird ein größerer Bereich mit einer geringeren Dosis (bis 46 Gy) bestrahlt.
Heutzutage wird die IMRT (Intensitätsmodulierte Radiotherapie) genutzt. Ausgehend von der Lage des Tumorvolumens und der Lage der eloquenten Hirnareale erfolgt eine „inverse“ Bestrahlungsplanung. Das bedeutet, dass zunächst festgelegt wird, welche Maximaldosis das Tumorvolumen erhalten soll und welche Minimaldosis die eloquenten Hirnareale nur abbekommen dürfen. Dann werden all diese Daten in den Computer eingegeben und dieser berechnet, welche Bereiche welche Strahlendosis erhalten werden und welche Bestrahlungsrichtungen einzustellen sind. 
Die modernen Bestrahlungsgeräte sind in der Lage, sich um den Patienten herum zu bewegen, um zur Schonung des gesunden Gewebes und gleichzeitig der Erreichung der errechneten Maximaldosis im Zielgebiet aus verschiedenen Richtungen zu bestrahlen. Dabei muss der Patient nicht mehr umgelagert werden. Dieses Verfahren wird als „Volumenmodulierte Rotationstherapie“ (VMRT) bezeichnet.
Ein in den Beschleuniger integriertes Computertomographiegerät („CT“) sichert während jedes Bestrahlungstermins und über die Bestrahlungszeit (von bis zu wenigen Minuten) die exakt gleiche Lage des Gehirns ab. Man nennt diese Methode „CBCT“.
(Das ist ein enormer Fortschritt in der Entwicklung der Radiotherapie. Ich habe im Jahr 2000 noch die externe Erstellung des Planungs-CT in der Radiologie des Krankenhauses sowie nach 15 Bestrahlungstagen ein Zwischen-CT zur Sicherung der korrekten Lage des Gehirns erlebt. Im Jahr 2011 wurde das Planungs-CT in den Räumen der Strahlentherapie durchgeführt, ein Zwischen-CT war nicht mehr erforderlich. KaSy) 
Üblich ist bisher die „fraktionierte Bestrahlung“, bei der die Gesamtdosis in einzelne „Fraktionen geteilt wird. Es wird mit einer täglicher Strahlendosis von 2 Gy über 30 Werktage bestrahlt wird. So wird die Maximaldosis von 60 Gy erreicht. Getestet wurden höheren Strahlendosen bis 90 Gy, die jedoch keine Verbesserung des Ergebnisses bringen. Entscheidend für die Wirksamkeit der Strahlendosis ist das Ansprechen des Hirn- und des Tumorgewebes auf die Strahlen. Es ist unter bestimmten Bedingungen möglich, die Dosis pro Fraktion zu erhöhen. Eine erhöhte Einzeldosis kann die biologische Wirksamkeit erhöhen, zum Beispiel:
8 Fraktionen mit je 5 Gy ergeben rechnerisch 40 Gy, die biologische Wirkung beträgt aber 60 Gy.   
8 Fraktionen mit je 8,5 Gy ergeben rechnerisch 68 Gy, die biologische Wirkung beträgt 110 Gy.

Es gab einige Antworten auf Fragen aus dem Publikum:

- Das Chordom ist der einzige Hirntumor, wo die Protonentherapie das Mittel der Wahl ist.

- Die Standardbehandlung bei Glioblastomen ist seit 2005 die Bestrahlung mit 60 Gy und die Chemotherapie mit Temodal.

- Das Risiko, durch eine Bestrahlung Krebs zu erhalten, ist nach zwanzig Jahren um ein Prozent erhöht. Dieses Risiko ist vernachlässigbar gegenüber dem Risiko des Tumors, wenn er nicht bestrahlt würde.

(Kursiv gedruckte Textteile von KaSy)

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3. Tumortherapiefelder
Dr. med. Martin Misch
Oberarzt, Klinik für Neurochirurgie; Charité - Universitätsmedizin Berlin
Augustenburger Platz 1; 13353 Berlin
Telefon 030 / 450 560 097; E-Mail: martin.misch@charite.de

In der Charité gibt es jährlich etwa 100 neue Glioblastom(GBM)-Fälle.
Die Firma Novocure hat die optune-Therapie mit Tumortherapiefeldern entwickelt.
Das „optune R “-System enthält einen tragbaren elektrischen Feldgenerator, die Klebeelektroden, wieder aufladbare Batterien mit einem Adapter für die Steckdose, Verbindungskabel und einen Rucksack oder eine Tragtasche für das System.
Die Therapie mit Tumortherapiefeldern („TTF“)  wird in der Charité und weiteren Einrichtungen in Deutschland als vierte Säule der GBM-Therapie, also zusätzlich zur Operation, der Bestrahlung und der Chemotherapie, angewandt.
Die Grundlage der TTF-Therapie ist, dass Tumorzellen durch elektrische Felder absterben, gesunde Zellen jedoch nicht.
Es gibt Vor- und Nachteile dieser Therapie.
Vorteile:
- Es gibt einen Zusatznutzen bei der Rezidiv- und bei der Primärtherapie.
- Die Toxizität auf der Haut ist niedrig. Bei Notwendigkeit können Cortikosteroide eingesetzt werden.
- Die „Aussteigerrate“ ist niedrig. Wer mit der TTF-Therapie begonnen hat, führt sie auch dauerhaft durch.
- Es besteht kein Kostenrisiko für den Patienten. Die Krankenkasse muss nicht zahlen, sondern die Firma „Novocure“ finanziert die Therapie.
Nachteile:
- Der Kopf muss dauerhaft kahlgeschoren sein.
- Der mitzuführende Feldgenerator hat mit den Batterien ein Gewicht von 1,5 kg. Er wird in einem Rucksack mitgetragen, kann auch in in einer Tragetasche getragen werden.
- Hautsymptome treten bei 40 % der Patienten auf.
- Man ist von den Batterien und einer Steckdose abhängig.
- Die Elektroden müssen mindestens 18 Stunden am Tag getragen werden. (Manche tragen sie nachts und zu Hause und nutzen die „elektrodenfreie“ Zeit für Einkäufe und Unternehmungen.)
- Es ist nicht ohne einen Partner möglich, der das Anlegen der Elektroden durchführt. Allein kann der Patient das nicht.
- Es gibt eine „soziale Exposition“, ein so genanntes „Stigma“. Durch das sichtbare Tragen der Elektroden und des Gerätes fällt man auf. (Ich habe mit einer Vertreterin der Firma, gesprochen, die ich als frühere Mitwirkende der Deutschen Hirntumorhilfe kannte. Sie meinte, auch andere Krankheiten fallen auf, durch Rollstühle, Gehhilfen, den Blindenstock. Hirntumorerkrankte, die etwas gegen den Tumor und für ihr Leben tun wollen, haben schon bald kein Problem mehr mit dieser „Stigmatisierung“. Menschen mit Hirntumoren werden so für andere Menschen sichtbar. In der Öffentlichkeit werden sie bald toleriert, akzeptiert und angenommen werden.  KaSy)    

Es gab einige Antworten auf Fragen aus dem Publikum:

- Der individuelle Nutzen wiegt die Nachteile durch die persönliche Einschränkung im Alltag auf, denn man gewinnt Lebenszeit.

- Die Gewöhnung dauert etwa vier Wochen.

- Das soziale Umfeld gewöhnt sich daran.

- Das Tragen von Haarersatz über den Elektroden ist möglich, aber es würden dann noch höhere Temperaturen entstehen, die als wenig angenehm empfunden werden würden.

- Ob man die TTF-Therapie durchführt, hängt vom „Bauchgefühl“ des Patienten und seines Therapeuten ab.

- Das Ziel der Studie mit der TTF-Therapie mit zur Zeit etwa 600 Patienten deutschlandweit besteht darin, sie 18 Monate lang durchzuführen und dabei eine Lebenszeitverlängerung um mehrere Monate nachzuweisen.

- Die TTF-Therapie fördert das Immunsystem.

(Kursiv gedruckte Textteile von KaSy)

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4. Chemotherapie
Dr. med. Jens Freiberg-Richter
Gemeinschaftspraxis Hämatologie-Onkologie
Arnoldstraße 18; 01307 Dresden
Telefon 0351 / 44 72 340; E-Mail: freiberg-richter@onkologie-dresden.de

Chemotherapeutika:

- CCNU verliert an Bedeutung.
- PCV = Procarbazin + CCNU + Vincristin ist bei niedriger Dosierung besser verträglich.
- Temodal = Temozolomid ist wegen bester Wirksamkeit und Verträglichkeit erster Standard.
- Avastin = Bevacizimab greift die Gefäße an. Es bewirkt keine Lebenszeitverlängerung, aber die Verlängerung der rezidivfreien Zeit.

Zellgenetik:

- Gliome, die die Mutation 1p/19q aufweisen, sprechen besser auf eine Kombination von Bestrahlung und PCV-Chemotherapie an (im Vergleich zur ausschließlichen Bestrahlung).
- Gliome mit einem Methylierungsstatus sprechen unterschiedlich auf Bestrahlung und / oder Chemotherapie an. Die Kombination von Bestrahlung und Chemotherapie wirkt meist besser und lebensverlängernd.

Ausblick auf derzeitige und künftige Ideen für die Forschung

- „Cancer Vaccine“ = Krebsimpfstoff
Die Impfung soll bewirken, dass die Tumorzellen für die Abwehrkräfte erkennbar werden.
- Tumorzellen könnten genutzt werden, um einen individuellen Impfstoff als Gegenmittel zu erzeugen und zu spritzen
- Einschleusen von Viren in den Tumor
- „Checkpoint Inhibitors“
Bei jedem Menschen entstehen täglich Tumorzellen, die durch die Antikörper des Immunsystems bekämpft werden. Ein Tumor legt diese Immunabwehr lahm. Das Medikament „Nivolumab“ aktiviert das durch den Tumor lahm gelegte Immunsystem wieder. Dadurch könnte also indirekt der Tumor bekämpft werden.

(KaSy)

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5. Neuroonkologische Rehabilitation
Dr. med. Maria Bayn
Chefärztin Fachbereich Neurologie und Neuroonkologie; Klinik Bavaria Kreischa
An der Wolfsschlucht 1-2; 01731 Kreischa
Telefon 035206 / 62 089; E-Mail: maria.bayn@klinik-bavaria.de

Pro Jahr treten bei 12 von 100 000 Einwohnern Hirntumoren auf. Das ist relativ wenig. (Z.B. sind es 257 Schlaganfälle ...)

Hirntumorpatienten haben nach ihren Therapien folgende allgemeine Probleme:

- verringerte Alltagskompetenzen
- Eingeschränktheit der sozialen Aktivität
- geringere Belastbarkeit
- leichte Erschöpfbarkeit
- Müdigkeit
- veränderte Rollenfunktion im bisherigen Umfeld
- finanzielle Probleme

Es gibt die folgenden hirntumorspezifischen Symptomatiken:

- Epilepsie
- Hirndruck
- Lähmungen
- Wesensänderungen
- Kopfschmerzen
- Hirnnervenläsionen

Um die individuellen Voraussetzungen für die neuroonkologische Rehabilitation zu erfassen, wird in der Neurologie der „Barthel-Index“ und in der Onkologie und Strahlentherapie der „Karnofsky-Index“ angewandt.

In der neuroonkologischen Rehabilitation zielen die Therapien auf die individuellen Probleme:

- organisatorische Probleme aller Art
- hirnorganisches Psychosyndrom und Einschränkungen der Hirnleistung, meist mit PC-Programmen
- Epilepsie
- Hirndrucksymptome
- Kopfschmerztherapie
- Narbenversorgung
- Gesichtstherapie
- Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung, dabei Aktivierung der eigenen Reserven, Steigerung des Selbstwertgefühls, ...
- … …


(KaSy)

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6. Psychoonkologie
Dipl. Psych. Cornelia Schiebe
Psychologische Psychotherapeutin, Psychoonkologin (WPO)
Psychologischer Dienst; Städtisches Klinikum Dresden-Neustadt
Industriestraße 40; 01129 Dresden
Telefon 0351 / 85 63 718; E-Mail: cornelia.schiebe@khdn.de

Es gibt keine Ursachen für die Entstehung von Krebs, insbesondere ist die Psyche nicht verantwortlich für die Entstehung von Hirntumoren.

Aber Krebs stresst.
Krebs belastet die Psyche.
u.a. sind Wesensänderungen sehr belastend.
 
Eine Hirntumorerkrankung kann
- früher erlebte Traumata wieder hervorrufen
- psychische Störungen verstärken
- psychische Störungen auslösen

20 – 40 Prozent der Hirntumorpatienten entwickeln ausgeprägte seelische Reaktionen.
Diese treten nach den Therapien am häufigsten auf.
Während der Therapien hat der Patient das Gefühl, dass etwas getan wird, danach tritt die psychische Belastung in den Vordergrund.
Diese psychischen Probleme werden oft nicht erkannt!
Es können sein: Angst, depressive Verstimmungen, PTB = Posttraumatische Belastungsstörung

Der wichtigste Schutzfaktor ist der Mensch, der einem zugewandt ist.


(KaSy)

[KaSy]

7. Palliativmedizin
Dr. med. Anna Dorothea Bleyl
Oberärztin IV. Medizinische Klinik; Städtisches Klinikum Dresden-Friedrichstadt
Friedrichstraße 41; 01067 Dresden
Telefon 0351 / 48 01 411; E-Mail: bleyl-do@khdf.de

Jana-Kristin Bieganski
Spezialisierte ambulante Palliativversorgung; Krankenhaus St. Joseph-Stift Dresden
Wintergartenstraße 15-17; 01307 Dresden
Telefon 0351 / 48 40 22 11; E-Mail: brueckenteam@josephstift-dresden.de

Rechtliche Absicherung

- Generalvollmacht (bei einem Notar)
- Vorsorgevollmacht (allein mit den Vertrauten)
- Bankvollmacht (bei der Bank, mit der Vertrauensperson)
- Patientenverfügung (Am besten selbst formulieren, da es sehr viele lebensverlängernde Maßnahmen gibt, wozu auch Kortison, Antibiotika z.B. gehören.)

Nahendes Lebensende

Patienten, die dem Tod nahe sind, möchten oft gern in ihrer häuslichen Umgebung verbleiben.
Das ist möglich, denn es gibt verschiedene Möglichkeiten der häuslichen palliativen Versorgung sowie Unterstützung der betreuenden bzw. pflegenden Angehörigen.

Aber es ist überhaupt nicht in der Häuslichkeit leistbar, wenn ein Hirntumorpatient eine   Wesensveränderung mit Aggressivität entwickelt, die zur Gefahr für die Familie u.a. wird.
Dann sollte / muss eine Einweisung in ein Hospiz oder ein Krankenhaus erfolgen.


(KaSy)