Berichte vom 38. HT-Info-Tag am 23. April 2016 in Berlin

[KaSy]

38. Hirntumor-Informationstag am 23. April 2016 in Berlin

Tagesordnung:

1. Neurochirurgische Optionen in der Rezidivtherapie

2. Partikeltherapie bei Hirntumoren

3. Komplementäre Behandlungsansätze

4. Aktuelle Therapie der Meningeome

5. Möglichkeiten der Chemotherapie

6. Klinische Studien in der Neuroonkologie

7. Palliativmedizinische Betreuung

8. D,L-Methadon in der Hirntumortherapie

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38. Hirntumor-Informationstag am 23. April 2016 in Berlin

1. Neurochirurgische Optionen in der Rezidivtherapie von Gliomen

Vortrag:

Die Operation ist nach wie vor wichtig und nicht ersetzbar durch die Chemotherapie oder Radiotherapie. In der Operation sollte alles oder möglichst viel vom Tumor entfernt werden. Bei einem Rezidiv sind ergänzende Therapien (Chemo-/Radiotherapie) erforderlich. Ein unmittelbares postoperatives MRT ist für die Kontrolle des Erfolges der Operation erforderlich!

Was kann man tun, wenn ein Glioblastom-Rezidiv bereits mit Operation, Chemotherapie und Radiotherapie behandelt wurde und wieder ein Rezidiv auftritt? Es ist eine erneute Operation möglich und sinnvoll. Es sollte jetzt untersucht werden, oder es sich bei dem Rezidiv um einen Tumor oder um einen Kontrastmittel aufnehmenden Pseudoprogress handelt. Hierzu nutzt man die FET-PET-Methode. bei deren Anwendung auf den MRT-Bildern die stoffwechselaktiven Regionen aufleuchten und davon zeugen, dass es sich dort um Tumorgewebe handelt. FET-PET ist dem FDG-PET überlegen.

Erläuterungen: Die Zellen von Hirntumoren weisen im Vergleich zu gesunden Körperzellen eine erhöhte Stoffwechselaktivität der Glukose (Zucker) und der Aminosäuren (Eiweiß) auf. Vor der  Diagnostik mit der PET (Positronen-Emissions-Tomographie) werden dem Patienten schwach radioaktive Substanzen intravenös verabreicht, die als Signalträger modifizierte (speziell angepasste) Glukosen oder Aminosäuren enthalten. Diese reichern sich in den Tumorzellen deutlich mehr an als in der gesunden Umgebung. Die radioaktive Substanz sorgt für das Sichtbarwerden (Aufleuchten) der bösartigen Zellen. Man nutzt als Substanz für den Signalträger die modifizierte Zuckerart FDG ([18-F]-Fluordeoxyglukose) oder entweder die modifizierten Aminosäuren MET ([11-C]-Methionin) oder FET (O-2[18-F]-Fluorethyl-L-Tyrosin).

Molekulare Untersuchungen zur Feststellung der Genetik der Tumorzellen sollten bei jeder Biopsie und nicht nur bei der ersten durchgeführt werden.

Bei einer Biopsie wird eine Probe aus dem Tumor entnommen, insbesondere wenn eine erneute Operation risikoreich erscheint. Dazu wird mit einer Nadel aus verschiedenen Tiefen des Tumors Material entnommen. Das macht man heutzutage frei Hand mit Computer gestützter Navigation, also ohne den an den Kopf anzuschraubenden Rahmen. Die erforderlichen Geräte stehen jetzt zur Verfügung. Es kann sofort ein Kontroll-MRT durchgeführt werden, um die Entscheidung für oder gegen eine Operation des Tumors schnell zu treffen.

Bei der Operation kommt es vorrangig darauf an, die Gehirnfunktionen und damit die Lebensqualität zu erhalten und das bei größtmöglicher Tumorentfernung.

Günstig ist eine Operation für den Patienten, wenn er einen möglichst guten Allgemeinzustand aufweist, sich sein Tumor in einer nicht eloquenten (für die wichtigen Funktionen weniger wichtigen) Region befindet, das Tumorvolumen kleiner als 50 cm³ (50 ml) ist und die Ventrikelwand  nicht infiltriert ist. (Ventrikel sind mit Liquor=Hirnwasser gefüllte Hohlräume im Gehirn und im Rückenmarkskanal.)

Die Operation eines Hirntumors ist immer kritisch, sowohl für den Neurochirurgen als auch für den Patienten. Etwa 10 % der Patienten kommen anderes aus der Operation, sie werden sich aber über kürzere oder längere Zeit wieder erholen. Bei etwa 5 % treten permanente (dauerhafte) Störungen auf. Bei dem Rest, also dem größeren Anteil von 85 %, verlaufen die Operation und die anschließende Heilung problemfrei.

Bei der Operation soll man möglichst viel entfernen. Wichtig ist zur Kontrolle ein recht frühes MRT innerhalb von 72 Stunden nach der Operation, das der Patient gegebenenfalls einfordern sollte. Wenn in der MRT noch Tumorteile sichtbar sind, die hätten entfernt werden können, dann kann in zwei oder drei Tagen erneut operiert werden.

Es gab Versuche, direkt im Anschluss an die operative Tumorentfernung Einlagen, die mit einem Chemotherapeutikum getränkt waren, in die Tumorhöhle einzubringen, die dort verbleiben und als  lokale (direkt vor Ort) Chemotherapie wirken sollten. Dies hat sich nicht als günstig erwiesen.

Die Navigierte Transkranielle Magnetsimulation (TMS) wird zur Vorbereitung der Operation durchgeführt, um zu ermitteln, wo die eloquenten Bereiche sind. Dabei wird das Gehirn mit einem Magneten von außerhalb an den verschiedenen Stellen stimuliert und man kann genau die Stellen herausfinden, die z.B. den Daumen bewegen, die Sprache steuern, usw.
Besonders interessant ist dabei die Fähigkeit des Gehirns, die Funktionsareale bei Notwendigkeit zu verlagern. So kann es zu Beispiel sein, dass sich ein Motorikareal direkt neben und teilweise im Tumor befindet. Dann kann man den Tumor nur teilweise entfernen. Im Verlaufe der Zeit kann sich dieses Motorikareal verlagern. Diese neue Lage kann man mit der TMS genau ermitteln und es ist später möglich, den Tumor vollständig zu entfernen.

Die Wach-Operation ist eine Möglichkeit, um während der Operation den Tumor weit genug, aber nicht zu weit zu entfernen. Es geht dabei darum, den Tumor optimal und ohne Einschränkung der Funktionen zu entfernen. In diesem für den Erhalt der Lebensqualität wichtigen, jedoch für den Neurochirurgen und den Patienten nicht unproblematischen Operationsabschnitt gibt es entscheidende Fortschritte. So befindet sich jetzt die Stimulationselektrode direkt im Sauger, während bisher zwei Geräte erforderlich waren, die wechselseitig ein- und herausgeführt werden mussten. Jetzt ist das Stimulieren und Absaugen des zu entfernenden Tumormaterials in einem Gang möglich, was eine höhere Sicherheit für den Patienten bedeutet.
Hinzu kommt, dass es mittlerweile viel besser ausgebildete Fachleute (Neurolinguisten für die Sprache, Neuropsychologen) gibt, die während der Wach-Operation mit dem Patienten reden. Das hatte früher der Neurochirurg selber getan.

Mit dem Farbstoff ALA können Tumorzellen angefärbt werden, damit sie während der Operation besser erkannt und vom gesunden Gewebe unterschieden werden können. Dieser Farbstoff musste vom Patienten längere Zeit vor der Operation getrunken werden und danach durfte er jedoch nicht ins Licht gehen. Der Farbstoff AK-Fluor 10 % („Fluorescein“) wird deshalb als neuer Farbstoff verwandt. Er ist aus der Augenmedizin bekannt und daher auch zugelassen.

Eine intraoperative Bildgebung, also ein MRT während der laufenden Operation, zur Kontrolle der Tumorentfernung ist sehr teuer, es genügt die postoperative MRT innerhalb von 72 Stunden.


Antworten auf Patientenfragen in der Podiumsdiskussion:

Frage: Ist ein MRT bereits 72 Stunden nach der Operation für den Heilungsverlauf aussagekräftig?
Antwort: Der Befund dieses MRT ist nur dafür wichtig, ob noch Kontrastmittel aufgenommen wird, also ob noch etwas vom Tumor da ist, was in der Operation nicht gesehen wurde. Es dient der Entscheidung, kurzfristig eine Folgeoperation durchzuführen, um den Tumor optimal zu entfernen. Der Heilungsprozess ist zu diesem Zeitpunkt natürlich noch lange nicht abgeschlossen, es ist noch Blut u.a. zu sehen.

Frage: Sie sagten, für eine Operation wäre ein guter Allgemeinzustand besser für den Patienten, welchen Karnofsky-Index sollte er haben?
Der Karnofsky-Index (KI) ist eine Skala, mit der symptombezogene Einschränkung der Aktivität, Selbstversorgung und Selbstbestimmung, also die noch vorhandene Lebensqualität, bei Patienten mit bösartigen Tumoren bewertet werden können. Sie reicht von maximal 100 Prozent (keinerlei Einschränkungen) bis zu 0 Prozent (Tod). Die Abstufung erfolgt in der Regel in 10-Punkt-Schritten.
Antwort: Bei der Feststellung des Allgemeinzustandes für eine Rezidiv-Operation wird berücksichtigt, dass der Patient während und in Folge der Chemotherapie bzw. Strahlentherapie einen geringeren KI hat. Man kann davon ausgehen, dass sein Zustand ansonsten besser ist.

Frage: Wie werden Metastasen im Gehirn behandelt?
Antwort: Bei einzelnen Metastasen verzeichnet man jetzt immer günstigere Operationserfolge, insbesondere wenn sie besser abgegrenzt sind. Die Frage ist jedoch stets, woher sie kommen, also wo sich der Ursprungsherd im Körper befindet. Beim Auftreten mehrerer Metastasen ist eventuell die Bestrahlung besser geeignet, bzw. man kann große Metastasen operieren und kleinere bestrahlen.

Frage: Was halten Sie von Gammaknife und Cyberknife?
Antwort: Diese Bestrahlungsarten können eingesetzt werden, wenn es vom Tumor her möglich ist, dann sind sie gut.

Frage: Was bringt die PET-Diagnostik bei diffusen Tumoren?
Antwort: Tumoren, die sich diffus ausbreiten, sind keine guten Kandidaten für eine Operation. Eine PET-Untersuchung ergibt kaum ein geeignetes Ergebnis, d.h. es leuchtet nicht. Diffuse Tumoren sind oft Mischtypen der verschiedenen Grade (WHO I, II, III, IV). Es wird aber eine PET durchgeführt, um den aktivsten Bereich herauszufinden und diesen dann zu biopsieren.

Frage: Ist die Narbenbildung nach der ersten Operation ein Problem für weitere Operationen?
Antwort: Weitere Operationen sind möglich, die Narben sind keinHindernis.

Frage: Wie bzw. warum kommt es zu Funktionseinschränkungen durch einen Hirntumor?
Antwort: Der wachsende Tumor drückt entweder auf einen wichtige Funktionsbereich im Gehirn oder er zerstört ihn bereits. Dies ist für die Entscheidung für eine Operation wichtig. Mit dem Patienten muss abgewogen werden, ob die Operation zu einer Besserung der eingeschränkten Funktionen führen wird oder ob damit zu rechnen ist, dass durch die Tumorentfernung die Funktion schlecht bleibt oder sogar noch schlechter werden könnte. Das ist ein ethisches Problem.
Je nach den individuellen Voraussetzungen und Lebenszielen können bestimmte Hirnfunktionen für den einzelnen Patienten von verschiedener Wichtigkeit sein.

Frage: Wie oft sollte nach der Operation ein MRT durchgeführt werden?
Antwort: Alle drei Monate sollte ein MRT stattfinden, um frühzeitig einschreiten zu können.

Frage: Was halten Sie von der Radikal-Operation?
Antwort: In Frankreich gibt es Versuche, bei der Hirntumorentfernung nicht nur den Tumor, sondern auch dessen Umgebung radikal zu entfernen. Man geht dabei davon aus, dass in der Tumorumgebung verdeckte Zellen verblieben sein könnten, die zu Rezidiven wachsen würden. Die Folgen derartiger Radikaloperationen sind noch unklar. Die Tumoren könnten trotzdem wiederkommen. Das Gesamtrisiko ist höher.

Frage: Wo treten Rezidive auf?
Antwort: 80 % der Rezidive treten dort auf, wo vorher der Tumor war bzw. in seinem Randbereich. 20 % der Rezidive findet man weiter weg.

Frage: Wie häufig sind Schlaganfälle während einer Hirntumoroperation?
Antwort: Sie treten in 7 - 8 % der Operationen auf.

(Kursiv gedruckte Textteile von KaSy)

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38. Hirntumor-Informationstag am 23. April 2016 in Berlin

2. Partikeltherapie bei Hirntumoren

Vortrag:

Traditionell werden für die Strahlentherapie Linearbeschleuniger verwendet, in denen Photonen (Röntgenstrahlung mit einer Energie von 15 MeV) oder Elektronen verwendet werden. Davon gibt es etwa 400 Geräte in Deutschland. Mit diesen wird in vielen Kliniken bereits die Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT = Intensity Modulated Radiation Therapy) durchgeführt. Mit dynamischen (beweglichen) Multileafkollimatoren, das sind Lamellen aus (dem die Strahlen abschirmenden) Wolfram wird die dreidimensionale Form des Tumors möglichst genau nachgeformt. Diese werden während der Bestrahlung des Patienten computergesteuert entsprechend der Form des Tumors verstellt. (Man muss also die Bestrahlung nicht mehr für eine neue Einstellung der Multileafkollimatoren unterbrechen.) Ausgehend von den Berechnungen der vorher durchgeführten Bestrahlungsplanung wird per Computer eine inhomogene Bestrahlungsintensität über die gesamte Bestrahlung erreicht, die von den verschiedenen Zellteilungsraten der einzelnen Tumorbereiche abhängig ist. (Zur Schonung des gesunden Gewebes wird aus verschiedenen Richtungen bestrahlt.)

Die Partikelstrahlung erfolgt mit Protonen mit einer Energie von 90 – 120 MeV, also einem Vielfachen der Photonen-Energie. Der Vorteil besteht darin, dass die Intensität der Protonenstrahlen nach dem Tumor einen steilen Abfall aufweist. Weltweit wurden bisher an 57 Standorten mehr als 110 000 Patienten mit der Partikeltherapie behandelt. In Deutschland gibt es derzeit vier Standorte, und zwar in Heidelberg, Essen, Dresden und München.

Die häufigsten Indikationen sind Tumoren der Augen, der Prostata, des Hirns und des Rückenmarks sowie Tumoren im Weichgewebe, im Brustkorb, im Bauch. Insbesondere werden Kinder damit bestrahlt.

Die Partikeltherapie ist nicht bei allen Patienten erforderlich. Eventuell können 10 – 20 % aller Patienten davon profitieren.

Bei der Entscheidung für die Partikeltherapie ist die Verringerung der Nebenwirkungen primär. Sekundär geht es auch um die Tumorverkleinerung. Verbessert wird die Erhaltung der Leistungsfähigkeit des Patienten auch noch nach vielen Jahren sowie die Verringerung des Rezidiv-Risikos. Daher sind die Patienten vorrangig Kinder und junge Erwachsene (mit ihrer noch sehr hohen Lebenserwartung) sowie Ältere bei einer längeren Überlebensprognose.

Die Protonenbestrahlung wird nach der Primär-Operation oder bei einem Rezidiv eingesetzt. Zu den Indikationen bei den Hirntumoren gehören resistente Tumoren der Schädelbasis, Chordome (im Kleinhirn), Chondrosarkome (u.a. in den Knochen), Meningeome der WHO-Grade II und III.

In Heidelberg läuft eine Studie, bei der zehn Patienten mit einer leicht erhöhten Strahlendosis über die üblichen Werte mit Carbon-Partikeln bestrahlt werden. Auch Dresden wird eine Studie eröffnen.

Die Nebenwirkungen der Partikel-Bestrahlung sind im MRT sichtbar. Sie sind die Ursache für schlechtere Hirnleistungen. Durch die Strahlen wird die Dicke der grauen Substanz geringer. Die Hirndurchblutung nimmt in Abhängigkeit von der höheren Strahlendosis ab. Das Ausmaß dieser Folgen ist nicht so sehr groß, es muss aber noch weiter untersucht werden.

Kindertumoren sind eine Standardindikation für die Protonenbestrahlung bei kurativer (heilender) Zielsetzung. Dazu gehören Tumoren im Hippocampus, in der Halsschlagader sowie die Ganzkörperbestrahlung. Bei Kindern kommt es vorrangig auf die Verringerung der Nebenwirkungen an. Ihre Lebensqualität ist besser als nach einer Bestrahlung mit Photonen.

Bei Erwachsenen mit niedriggradigen Gliomen bleibt die Hirnleistungsfähigkeit konstant, während sich ihr Arbeitsgedächtnis, also z.B. das Erfassen komplexer Zusammenhänge, nach vielen Jahren im Durchschnitt verschlechtert. Es gibt aber hier auch Konstanz und sogar Verbesserungen.

Im Verlauf der Kontrolle bei Langzeitüberlebenden über fünf Jahre wurden leichte Einschränkungen festgestellt. Sie erhalten aber ihre Unabhängigkeit. Ob das von der Bestrahlung bzw. der Bestrahlungsart abhängig ist, weiß man nicht, dafür liegen keine Daten vor. Studien in dieser Richtung sind lohnenswert, insbesondere auch in Bezug auf die molekularen Tumormerkmale, auf das Alter der Patienten sowie in der Wirkung auf Rezidive.

Bei Glioblastomen wurde probiert, ob mit einer höheren Strahlendosis von bis zu 96,6 Gy statt der bisherigen Obergrenze von 60 Gy eventuell eine bessere Heilung möglich ist. Wegen der verstärkten Nebenwirkungen, in einem Drittel der Fälle gab es Nekrosen, wurde dieser Versuch nicht fortgesetzt. Es bleibt bei der Überlegung, wie viel vom Tumor diese erhöhte Strahlendosis erhalten sollte. Man spricht dabei von „Subarealen“, die eine verschieden hohe Zellteilungsrate aufweisen.

Zusammenfassung:
Bisher gibt es noch relativ wenige Standardindikationen für die Partikeltherapie.
Fast alle Protonenpatienten befinden sich in Studien.
Das Ziel besteht darin, eine bessere Lebensqualität zu erhalten, die Gefahr von Spättoxizitäten (gemeint sind vermutlich Spätschäden) zu verringern und die Heilung zu verbessern.
In Studien wurden vereinzelt höhere Strahlendosen verwendet, um bei gleichbleibenden Nebenwirkungen die Heilungsrate zu verbessern.

Antworten auf Patientenfragen in der Podiumsdiskussion:

Frage: Welche Patientengruppen kommen für die Partikeltherapie in Frage?
Antwort: Bei Tumoren mit dem WHO-Grad I profitieren mehr Patienten.
Bei höheren WHO-Graden entscheidet die Tumorkonferenz.
Es ist üblich und meist ausreichend, wenn die Partikelbestrahlung 6 – 7 Wochen nach der Operation beginnt.
Wenn bereits eine Photonen-Bestrahlung stattgefunden hat, ist nach einer späteren Rezidiv-Operation eine Partikeltherapie prinzipiell möglich, das wird individuell entschieden.

Frage: Werden auch Glioblastome mit der Partikeltherapie behandelt?
Antwort: Bei Glioblastomen wird wegen der geringeren Lebenserwartung nicht jeder Patient mit Partikeln bestrahlt, sondern es findet aus dem folgenden Grund eine andere Art der Bestrahlung statt. Glioblastome sind schnell wachsende Tumoren, wo die Bestrahlung recht schnell nach der Operation erfolgen müsste. Da für die Bestrahlungsplanung mehr Zeit erforderlich ist als bei einer herkömmlichen Bestrahlung, könnte dieser Zeitverlust negativ für ein zwischenzeitliches Tumorwachstum sein.

Frage: Werden Multi-Menigeome mit der Partikeltherapie behandelt?
Antwort: Nach der Bestrahlung der gehäuft vorkommenden und wiederkehrenden Meningeome treten Hirnleistungsstörungen und andere Folgeschäden auf. Die Therapie ist problematisch, da man den Meningeomen hinterherläuft.

Frage: In welchem Abstand kann eine erneute Bestrahlung stattfinden?
Antwort: Es sollte ein Mindestabstand von sechs Monaten eingehalten werden.
Besser wird die Lebensqualität durch mehrere Bestrahlungen nicht!

Frage: Welche Voraussetzungen muss der Tumor für die Partikeltherapie haben?
Antwort: Es kommt auf seine Lage, Größe und die Wachstumsgeschwindigkeit an. Es wird individuell entschieden.

Frage: Wie lange sind die Wartezeiten auf eine Partikeltherapie?
Antwort: Die Wartezeit ist nicht so sehr lange, aber man muss die längere Vorbereitungszeit von zwei Wochen für die Planung beachten. Diese Zeit bezieht sich auf die Erstvorstellung vor Ort bis zum Beginn der Bestrahlung.

Frage: Darf man als Patient die Partikeltherapie direkt beantragen?
Antwort: Als Patient kann man diese Therapie erfragen, aber besser nach Absprache mit den eigenen Ärzten und nicht so ganz allein.

Frage: Können Metastasen mit der Partikeltherapie behandelt werden?
Antwort: Kleinere Metastasen können bestrahlt werden, aber die Partikeltherapie hat gegenüber anderen Methoden keinen Vorteil und wird dafür von den Krankenkassen eher nicht bezahlt.

Frage: Wie ist das mit der Nebenwirkung „Fatique“?
Fatique ist ein Erschöpfungszustand, der im Laufe von und nach Tumortherapien auftreten kann. Der Patient ist chronisch müde, antriebs- und kraftlos, leidet an Gedächtnis-, Konzentrations- und Wortfindungsstörungen und ist psychisch belastet. Sein Zustand ähnelt einer Depression.
Antwort: Vielleicht tritt Fatique nach der Partikeltherapie etwas weniger auf.
Mit Haarausfall, Einschränkungen der Hirnleistungsfähigkeit und den weiteren bekannten Bestrahlungsfolgen ist gleichermaßen zu rechnen.

Frage: Was kann man gegen abgestorbene Haarzellen tun?
Antwort: Medizinisch kann man nichts tun, man sollte sich an Friseure wenden, die haben Erfahrung und werden helfen.

Frage: Bleibt die Hirnleistung dauerhaft eingeschränkt?
Antwort: Das ist unterschiedlich.

Frage: Wie groß ist das Risiko, durch die Partikeltherapie spätere Tumore auszulösen?
Antwort: Das Risiko, dass sich durch eine der Arten der Strahlentherapie ein neuer Tumor entwickelt, ist wesentlich geringer als das Risiko, die Bestrahlung gegen den aktuellen Tumor nicht durchzuführen!
Bei Kindern, deren Tumoren mit einer Ganzhirnbestrahlung (betrifft nicht die Partikeltherapie) behandelt werden mussten, können als Folgen sehr viel später Tumoren entstehen.

Frage: Wie verläuft die Nachkontrolle bei der Partikeltherapie?
Antwort: Die vier Zentren, in denen die Studien mit der Partikeltherapie laufen, müssen in diesem Rahmen die Erfolgskontrolle durchführen und tun dies auch.

Frage: Wie kann man die Folgeschäden verringern?
Antwort: Das ist möglich, wenn man die Strahlendosis aufteilt, das ist bei der Partikeltherapie aber kaum möglich.

(Kursiv gedruckte Textteile von KaSy)

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38. Hirntumor-Informationstag am 23. April 2016 in Berlin

3. Komplementäre Behandlungsansätze

Vortrag:

Hirntumorpatienten fragen sich, was kann ich zusätzlich zur ärztlichen Behandlung selbst tun? Habe ich selbst einen Einfluss auf meine Heilung, auf die Verbesserung meiner Lebensqualität, auf die Abschwächung der Nebenwirkungen der Therapien?

Komplementäre Maßnahmen finden ergänzend zur Medizin statt.
Alternative Behandlungen finden an Stelle medizinischer Therapien statt, hier ist Vorsicht geboten!
Die Integrative Onkologie vereint komplementäre und medizinische Behandlungen.

Die Misteltherapie ist nicht bei Hirntumoren geeignet! Sie unterstützt das Immunsystem, sie regt also die Immunabwehr an, wodurch gleichzeitig auch Ödeme angeregt werden!

Nahrungsergänzungsmittel
Wenn sie wirken, sind sie wahrscheinlich verboten. Wenn sie nicht verboten sind, wirken sie wahrscheinlich nicht.
Nehmen Sie keine zusätzlichen, hoch dosierten Antioxidantien zu sich! Sie enthalten Nährstoffe und Vitamine, aber sie stoppen die Oxidation, sie vernichten Radikale, die der Körper aber für seine Muskeln braucht.
Mischpräparate aus der Drogerie oder Apotheke nützen nicht wegen der zu geringen Dosierung!
Vitamin D brauchen wir!
Selen wird in seiner Wirkung von Ärzten sehr unterschiedlich eingeschätzt, von super gut bis sehr  schlecht. Für Hirntumorpatienten gibt es noch gar keine Daten für Selen. Studien bei anderen Erkrankungen zeigen, dass viel Selen nicht viel hilft. Zu wenig Selen ist zu wenig. Um das wirksame Mittelmaß herauszufinden, muss vor der Selen-Gabe das Ausgangsniveau überprüft werden. Dieses ist bei den Menschen sehr unterschiedlich.

Krebsdiäten
Die Ketogene Diät (auch „Coy“-Prinzip) hat als Folgen Übelkeit, Appetitmangel, fehlender Durst, Gewichtsverlust, Sedierung. Sie ist schädlich.
Eine Studie zur ketogenen Diät mit 20 Patienten mit rezidiviertem Glioblastom nach einer Bestrahlung führte bei drei Patienten zum Abbruch der Diät.

Vitamin B 17, das ist kein Vitamin sondern Amygdalin und setzt Blausäure frei. Es ist sehr schädlich bis tödlich.

Die Breuss-Kur – Nein!

Das Buch „Anti-Krebs-Ernährung“ enthält neben guten viele nutzlose, schädliche und tödlich wirkende Ratschläge, die der Patient allein (ohne Arzt) kaum unterscheiden bzw. richtig anwenden kann.


Nebenwirkungen der Therapien
Wenn Nebenwirkungen der Therapien auftreten, soll man sie nicht hinnehmen und leiden, weil man denkt, das gehöre eben dazu, sondern man soll es unbedingt dem Arzt sagen, der Hilfen empfehlen und gegebenenfalls Gegenmittel verschreiben kann.

Gegen Übelkeit und Erbrechen hilft Ingwerwasser. Eine Akupressur dagegen kann man selbst durchführen, indem man mit dem Finger auf die Stelle am Unterarm drückt, die sich zwei Querfinger über dem Handgelenk zwischen den Knochen befindet.

Fatique kann man mit Bewegungstraining günstig beeinflussen. Omega 3 Fettsäuren sind zu empfehlen. Ingwer kann helfen. Ginseng ist mit Einschränkungen einsetzbar, da es Phyto-Östrogen enthält und nicht bei hormonabhängigen Tumoren verwendet werden darf.

Bei Mundschleimhautentzündungen helfen Honig, Salbei.

Bei Durchfall wirken Probiotika (Joghurt), gekochte Möhren, geriebener braun gewordenen Apfel und andere Mittel, die man aus der Durchfallbehandlung von kleinen Kindern kennt.

Gegen das so genannte „Chemobrain“ wirken Qigong, Yoga und andere Methoden.
Sehr gut ist Tanzen.

Lebensqualität
Was Sie selbst für die Verbesserung Ihrer Lebensqualität tun können, finden Sie am besten  heraus, wenn Sie darüber nachdenken, was Ihnen gut tut. Suchen Sie aus ihrem bisherigen Leben Handlungen, Ereignisse, Orte, die für Sie besonders schön waren.

Antworten auf Patientenfragen in der Podiumsdiskussion:

Frage: Kann man durch die Aktivierung der Selbstheilungskräfte von Tumoren geheilt werden?
Antwort: Mitunter verschwindet ein bösartiger Tumor, aber warum?

Frage: Welche Dosis ist bei Vitamin D empfehlenswert?
Antwort: Man sollte die obere Hälfte des Normbereichs anstreben.

Frage: Johanniskraut?
Antwort: Es wirkt gegen depressive Verstimmungen und Depressionen, aber es tritt in Wechselwirkung mit anderen Medikamenten!

Frage: Cucurmin?
Antwort: Da Cucurmin die Wirkung der Chemotherapie unterstützen könnte, ist es derzeit ein Forschungsschwerpunkt. Hochdosiert kann es aber schädlich sein! Solange es man in normalen Mengen mit der Ernährung zu sich nimmt, ist es gut.

Frage: Gingko?
Antwort: Es ist ein Mittel zur Steigerung der Hirnleistung, man kann es eventuell parallel zur Therapie probieren. Es ist jedoch teuer und man muss es selbst bezahlen.

Frage: Ginseng?
Antwort: Bei Tumoren mit Hormonrezeptoren sollte man es besser nicht anwenden!

Frage: Cannabis?
Antwort: Man kann Cannabis bei bestimmten Beschwerden einsetzen. Es wirkt z. B. antidepressiv und gegen Übelkeit und wird auch verordnet. Gegen den Tumor ist es eher nicht wirksam.

Frage: Weihrauch?
Antwort: Weihrauchextrakt ist eine entzündungshemmende Substanz, die eventuell Ödeme verringern kann. Man sollte die Einnahme unbedingt mit dem Arzt absprechen!
Parallel zur Chemotherapie soll man es nicht nehmen.
Wenn Cortison durch Weihrauch ersetzt werden soll, dann sollte man das langsame Ein- und Ausschleichen beider Mittel dringend mit dem Arzt abstimmen.
Es ist eine teure Therapie.

Frage: Heilpilze?
Antwort: Ihre Wirkung auf Tumoren ist nicht nachgewiesen, sie sind schädlich.

Frage: Fisch-Öl-Kapseln?
Antwort: Man kann sie anwenden.

Frage: Kann man Antioxidantien zwischen den Phasen der Chemotherapie anwenden?
Antwort: Man sollte dies besser nicht tun, da die Chemotherapie ja auch in den Zwischenphasen wirkt.
Gegen eine Aufnahme von Antioxidatien über eine gesunde Ernährung ist nichts einzuwenden.

Frage: Grapefruitsaft?
Antwort: Grapefruit und Grapefruitsaft tritt in Wechselwirkung mit den chemotherapeutischen Medikamenten und sollte nicht während der Chemotherapie gegessen bzw. getrunken werden.

Frage: MMS?
Antwort: Vorsicht! Es ist gefährlich!

Frage: Ceonid?
Antwort: Nein! (Das sind fein gemahlene Steine.)

Frage: Aprikosenkerne?
Antwort: Nein! (Blausäure)

Frage: Hyperthermie?
Antwort: Es gibt Versuche, dieses Verfahren bei Hirntumoren einzusetzen. Im Kopf sind die Möglichkeiten dafür jedoch begrenzt. Es ist kein etabliertes Verfahren.
Für die Elektrohyperthermie liegen noch keine Studienergebnisse vor, sie kann eventuell schädlich sein.

Frage: Krebsdiäten?
Antwort: Sie heilen nicht.
Die dabei erfolgte Gewichtsabnahme ist schädlich.
Wer eine vegetarische Ernährung fortsetzen möchte, kann das tun.
Eine vegane Ernährung kann zu Mangelerscheinungen führen, z.B. bei Eisen, Vitamin B, das muss man dann regulieren.
Die ketogene Diät ist abzulehnen, sie kann sogar das Tumorwachstum fördern! (Wenn man durch die Ernährung dem Tumor seine notwendige Nährstoffe vorenthält, hungert man ihn nicht aus, sondern er holt sich das, was er braucht, aus dem Körper, indem er andere Nährstoffe für seinen Stoffwechsel umwandelt!) Die Testverfahren bei ketogener Diät überprüfen nicht, ob der Tumor kleiner wird!

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4. Aktuelle Therapie der Meningeome

Vortrag:

15 – 30 % aller primären Tumoren sind Meningeome. Sie sind meist langsam wachsend und treten bei Frauen häufiger auf als bei Männern. Sie respektieren die gegebenen Gewebegrenzen und verdrängen bei ihrem Wachstum das Hirngewebe. Sie gehen von den Hirnhäuten (Meningen) aus und können angrenzend an diesen entlang wachsen. Mitunter befallen sie auch die Schädelknochen.

Bei der Diagnostik erscheinen sie in den MRT - Aufnahmen oft groß, sie sind hell sichtbar und nehmen Kontrastmittel auf. Wenn sie sich am Knochen befinden, breiten sie sich sehr dünn aus und können am Knochen entlang wachsen.

Ob das Meningeom operiert werden muss, hängt von der Tumorgröße, dem Patientenalter, den Vorerkrankungen sowie dem individuellen Nutzen – Risiko – Verhältnis ab.

Zunächst wird ein Meningeom in bestimmten Zeitabständen von meist einem Jahr kontrolliert, um festzustellen, ob und wie schnell es wächst.

Wenn es entfernt werden muss, wird es mikrochirurgisch operiert und gegebenenfalls nachbehandelt.

Der Resektionserfolg, der mit über das Progress- (Wachstums-) oder Rezidiv-Risiko entscheidet,  wird in die nach Donald Simpson (im Jahr 1957) benannten Grade eingeteilt:
Grad 1      9 % Risiko     Vollständige Resektion (Entfernung) mit den Anhaftungsstellen am Gewebe                   
Grad 2     19 % Risiko    Vollständige Resektion mit Koagulation (Verödung durch Hitze) der Anhaftungsstellen                   
Grad 3     29 % Risiko    Vollständige Resektion ohne Koagulation der Anhaftungsstellen                                                                                       
Grad 4                            subtotale (unvollständige) Resektion
Grad 5                            nur erweiterte Biopsie oder Anlage einer Hirndrainage

Bei Meningeomen der WHO-Grade II und III ist es wichtig, bei der Operation einen höheren Simpson-Grad zu erreichen.

Meningeome des WHO-Grades I schieben das Hirn langsam weg, sie machen lange keine Symptome und keine Schäden. Nach der Resektion des Meningeoms breitet sich das Hirn (evtl.) wieder aus. Bei diesen Meningeomen kann eine Resktion nach Simpson Grad 2 genügen, es muss nicht unbedingt Grad 1 sein.

Wenn Meningeome nicht am Schädelknochen, sondern an anderen Stellen im Gehirn liegen, werden diese Tumoren geöffnet und von innen ausgehöhlt.

Etwa ein Drittel der Patienten geht aus der Operation mit vorübergehenden und etwa ein Fünftel mit dauerhaften Schäden heraus. Um diese sowie sekundäre (spätere, durch die Operation verursachte) neurologische Schäden möglichst zu vermeiden, operiert man heutzutage weniger aggressiv. Dabei  geht es um die Nutzen – Risiko – Abwägung, also um eine optimale Resektion.

Neu ist in diesem Zusammenhang das Prinzip, dass man die Vorteile der Chirurgie mit den Vorteilen der Bestrahlung verbindet. Dazu muss möglichst bereits bei der Therapieabsprache mit dem Patienten eine Zusammenarbeit der Neurochirurgen mit den Strahlentherapeuten stattfinden. Hier sollte gemeinsam entschieden werden, wie weit der Tumor operativ entfernt sollte und welche Möglichkeiten die Strahlentherapie für die weitere Entfernung hat. Der Kontakt des Patienten mit dem Strahlentherapeuten wird also bereits vor der Operation hergestellt. Ein interdisziplinäres Therapiekonzept wird von vornherein festgelegt, das allen Beteiligten bekannt ist und nach dem nahezu übergangslos verfahren werden kann. Es geht dabei um die insgesamt möglichst vollständige Entfernung bei geringst möglichem Schaden für den Patienten.
Dieses Prinzip wird als „Adaptive hybrid surgery“ (AHS) bezeichnet.

Der Referent sprach auch von einer Chemotherapie, die erst nach Operation und Bestrahlung eingesetzt wird. Er nannte mögliche Medikamente (Adrramycin, Treabectidin, Imatinib, Sunicinib, u.a. toxische Substanzen), die in Studien getestet wurden. Es lägen jedoch nicht genügend Daten vor. Ein Einsatz würde ohnehin nur und erst dann erfolgen, wenn weder Operationen noch Bestrahlungen wirken würden. (Bisher zeigten die Chemotherapeutika bei Meningeomen noch zu viele schädliche Nebenwirkungen.)


Antworten auf Patientenfragen in der Podiumsdiskussion:

Frage: Sollte man einen Tumorrest eines Meningeoms mit Gamma- oder Cyberknife nachbehandeln?
Antwort: Die Nachbestrahlung ist nicht unbedingt erforderlich. Das hängt von der Dynamik (Wachstumsgeschwindigkeit) des Meningeoms ab.

Frage: Welcher Zusammenhang besteht zwischen dem Meningeomwachstum und Hormonen?
Antwort:Östrogene führen zum Wachstum von Meningeomen in der Schwangerschaft. Wenn man Kontrazeptiva nimmt, sollte man die Dynamik des Menigeoms beobachten. Vor einer Schwangerschaft sollte man überlegen, ob man das Meningeom behandeln lässt.

Frage: Wird sich eine Gesichtsfeldeinschränkung wieder zurückbilden?
Antwort:Eine Gesichtsfeldeinschränkung ist ein bleibender Defekt. Sie hat eventuell Folgen für den Erhalt des Führerscheins, aber das müsste man in der StVO nachlesen.

Frage: Wird die Brachytherapie künftig vermehrt eingesetzt?
Bei der Brachytherapie handelt es sich um eine lokale Bestrahlung von innen, bei der im Anschluss an die operative Tumorentfernung Strahlenquellen in die Tumorhöhle eingebracht werden, die dort verbleiben.
Antwort:Die Brachytherapie setzt sich wenig durch, da flächendeckend noch wenige Erfahrungen bestehen. Es ist eine Individualtherapie.

(Kursiv gedruckte Textteile von KaSy)

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38. Hirntumor-Informationstag am 23. April 2016 in Berlin

5. Möglichkeiten der Chemotherapie

Vortrag:

Im Vortrag geht es um die Zulassung, die Evidenz (eindeutig nachgewiesene Wirksamkeit), die Verfügbarkeit und um klinische Daten für die Wirksamkeit chemotherapeutischer Medikamente.

Die Standardtherapie für GBM (Glioblastome) ist das Beste, was es derzeit gibt und dafür ist auch die Kostenübernahme (durch die Krankenkassen) gesichert. Der Ablauf dieser Behandlung beginnt mit der Biopsie / Operation, es folgen die gleichzeitige Strahlen- und Chemotherapie und es werden weitere Chemotherapiezyklen mit angeschlossen. Das verwendete Medikament für die Chemotherapie ist Temozolomid, Handelsname Temodal.

Grundlagen der Tumorentstehung: Ein Tumor entsteht, indem sich Zellen ungewollt teilen, die fehlenden Bestandteile werden ergänzt und es entstehen neue vollständige Zellen. Die Chemotherapie wirkt so, dass die ergänzenden Teile nicht passen und die Zellen nicht neu aufgebaut werden können, sondern kaputt gehen.

Methylierung: Wenn in den Tumorzellen das Gen MGMT (O6-Methylguanin-DNA-Methyltransferase) vorhanden ist, dann ist das für den Tumor gut, für den Menschen aber schlecht, weil Temodal schlecht wirkt.

Wenn nach der Standardtherapie mit Temodal ein Rezidiv aufgetreten ist, gibt man wieder Temodal. Man verwendet jetzt ein intensiveres „On-Off-Schema“ und intensiviert damit die Dosis. In den sich teilenden Zellen wird auch jeweils das MGMT-Gen gebildet, aber mit der rascheren Folge der Chemotherapie-Zyklen soll die MGMT-Nachbildung „überrannt“ werden.

Die metronomische Chemotherapie, also die kontinuierliche Gabe hat eine antiangiogene Wirkung, sie zielt also auf die Tumorgefäße! Wachsende Tumoren benötigen Nährstoffe, z.B. Zucker, diese erhalten sie aus dem Blut. Demzufolge soll die Blutversorgung verringert oder ganz unterbrochen werden.
Die metronomische Chemotherapie hat eventuell auch eine „immunorestaurative“ Wirkung. Durch den Tumor werden die Immunzellen des Körpers verringert bzw. gehemmt, wogegen niedrig dosiertes Temodal wirken könnte. Daraus ergibt sich eine Therapie-Idee, die zu untersuchen ist.

Bei einer "Chemotherapie vor Ort" wird im Anschluss an die operative Tumorentfernung ein „Gliadel mit einem Carmustin Wafer“ in die Tumorresektionshöhle eingebracht. Ein Gliadel Wafer besteht aus einem biologisch abbaubaren Grundgerüst, aus dem sehr langsam die wachstumshemmende Substanz BCNU (Carmustin) abgegeben wird.
Wegen der geringen Durchblutung der Resektionshöhlen muss es sehr lange vor Ort bleiben. In einer Studie wurde die geringe Wirkung dieser Methode gezeigt!
Sie ist vom MGMT-Promotor-Methylierungsgrad abhängig, diese werden in drei Gruppen eingeteilt (unter 9 %, 10 % bis 50 %, über 50 %), für die sich jeweils eine unterschiedliche Wirkung der „Chemotherapie vor Ort“ gezeigt hat.
Des weiteren ist der Überlebensvorteil durch diese Art der  Chemotherapie von der Vollständigkeit der operativen Tumorentfernung abhängig und ist bei einer erfolgten Komplettresektion am besten.   Wenn noch ein Tumorrest vorhanden ist, spült das Blut, das den Resttumor versorgt, die Chemotherapeutika gleich weg und sie wirken dadurch nur wenig oder gar nicht. Man nutzt die Carmustin-Wafer also nur, wenn kein Resttumor verblieben ist. Es ist also eine Komplettresektion anzustreben und um diese zu erreichen, werden mehr bzw, bessere diagnostische (u.a. Fluoreszenzmethode mit 5-ALA) und operative Methoden (u.a. Neuronavigation, Wach-OP mit Sprachmonitoring) genutzt.

Die PCV-Chemotherapie besteht aus Procarbazin / Vincristin / CCNU (Chlorethyl-Cyclohexyl-Nitroso-Urea = Lomustin) und wird als Primärtherapie bei Tumoren mit der genetischen Variante „LOH 1p/19q-Codeletion“ angewandt. Sie dient auch als Reservetherapie bei WHO III-Astrozytomen und bei GBM, die zuvor mit Temodal behandelt worden waren.
Bei Unverträglichkeit bzw. allergischer Reaktion können einzelne der drei Teile weggelassen werden.

„Off-label-use“ bedeutet hier, dass Medikamente für die Behandlung von Hirntumoren genutzt werden, die für andere Erkrankungen zugelassen sind, aber in der Hirntumortherapie auch Wirkung zeigen. Das sind derzeit die folgenden Medikamente: Bevacizumab, Paclifaxel, Sunitinib, Imatinib, Thiotepa, u.v.a. 


Antworten auf Patientenfragen in der Podiumsdiskussion:

Frage: Bleibt der MGMT-Status auch bei Rezidiven gleich?
Antwort:Meist bleibt er gleich.
„Methyliert“ bedeutet, dass die Chemotherapie gut wirkt.

Frage: Können höhere Dosen Temodal besser gegen MGMT wirken?
Antwort:Zuviel Temodal sollte man nicht geben, da Temodal die Blutplättchen angreift.

Frage: Ist die zyklische oder metronomische Temodalgabe besser?
Antwort:Für den 5 / 28 – Temodal – Zyklus (5 Tage on / 28 Tage off) liegen die meisten Daten vor, die auch dessen Effektivität zeigten.
Die metronomische Gabe hat eine geringere Toxizität und sie ist dann eine Alternative, wenn das Blutbild sehr schlecht ist.

Frage: Kann Temodal länger genommen werden als es  standardmäßig empfohlen wird? 
Antwort:Wenn Temodal gut vertragen wird, kann man es auch länger nehmen.

Frage: Kann auch zuerst PCV statt Temodal gegeben werden?
Antwort:Es wird zunächst mit der Standardtherapie begonnen, für die die besten Ergebnisse und Erfahrungen vorliegen. Individuell kann PCV eine bessere Wirkung zeigen, wenn Temodal zu wenig wirkt. Auf keinen Fall sollte man aber erfolgreich therapierte Einzelfälle verallgemeinern und auf sich beziehen!

Frage: Wenn bei einem WHO III-Oligodendrogliom die Chemotherapie versagt und ein Rezidiv auftritt, können dann andere Tumorarten entstehen?
Antwort:Die Folgen können andere Tumorarten, z.B. auch Leukämie sein, aber das ist sehr selten. Der Nutzen der Chemotherapie übersteigt bei weitem dieses Risiko.

Frage: Ist bei einem „Schmetterlings“-Gliom eine Wach-Operation sinnvoll?
Antwort:Ein Schmetterlingsgliom befindet sich in beiden Gehirnhälften. Da die Bahnen zwischen den Hirnhälften in einer Wach-Operation nicht überprüft werden können, ist diese Art der Operation nicht sinnvoll.

(Kursiv gedruckte Textteile von KaSy)

[KaSy]

38. Hirntumor-Informationstag am 23. April 2016 in Berlin

6. Klinische Studien in der Neuroonkologie

Vortrag:
Diesen Vortrag habe ich nur teilweise gehört und verwende deshalb die folgende Veröffentlichung der „Deutschen Hirntumorhilfe e.V.“. Sie verweist auf ihrer Homepage www.hirntumorhilfe.de auf den folgenden Text über den 38. Hirntumorinformationstag am 23. April 2016 in Berlin, welcher im Internet im „Gesundheitsportal aus der Hauptstadt“ veröffentlicht wurde.
Große Teile dieses Textes betreffen den Inhalt des Vortrags.

Hirntumor Experten über Immuntherapie: „Da werden wir Erfolge sehen“
Etliche neue Immuntherapien werden gerade bei Hirntumoren getestet. Noch ist keines der Mittel zugelassen, doch auf einige greifen Ärzte jetzt schon in fortgeschrittenen Krankheitsstadien zurück, etwa auf PD1-Blocker bei Glioblastomen.
Guter Ausblick für die Hirntumortherapie: Hirntumorexperten von der Charité versprechen effektivere und präzisere Behandlungsmöglichkeiten in absehbarer Zeit.

Die Diagnose Hirntumor ist vielleicht die bedrohlichste aller Krebsdiagnosen, besonders wenn sie „Glioblastom“ lautet. Denn der Grad IV Hirntumor ist der aggressivste von allen und bis heute unheilbar. Es ist nur eine Frage der Zeit, bis das erste Rezidiv auftritt, da sich die bösartigen Tumorzellen zum Zeitpunkt der Diagnose bereits im Gehirn ausgebreitet haben. Fortschritte in der Rezidivchirurgie hätten aber erhebliche Verbesserungen für die Lebensqualität der Patienten gebracht und schlügen sich auch auf das Gesamtüberleben nieder. „Das Ausmaß der Resektion ist entscheidend“, sagte der Neurochirurg auf dem Hirntumorinformationstag der Deutschen Hirntumorhilfe am 23. April in Berlin. Immerhin lebe heute jeder vierte Patienten noch zwei bis vier Jahre nach der Diagnose, was vor 20 Jahren noch undenkbar gewesen sei. Mit dazu beigetragen hat die verbesserte präoperative Funktionsdiagnostik mittels navigierter transkranieller Magnetstimulation(nTMS), die Resektionen selbst in empfindlicher Nähe zu Sprach- und motorischen Arealen erlaubt. „Wenn es der Allgemeinzustand des Patienten zulässt, sind heute sogar wiederholte Rezidivresektionen möglich“.

Studien bringen neue Therapien zum Patienten
Nichtsdestotrotz bleiben manchmal nur noch experimentelle Verfahren, wenn der Hirntumor wiedergekehrt ist. Doch was ist sinnvoll und was nicht? Auf dem Hirntumorinformationstag warnten Experten vor falschen Erwartungen. Individuelle Heilversuche mit neuen Krebsmitteln seien zwar legitim und in einigen Fällen sogar erfolgreich, jedoch immer eine Abwägung zwischen Kosten, Nutzen und eben auch Nebenwirkungen.
Um die Erfolge neuer Ansätze beurteilen zu können, brauche man wasserdichte Studien mit vielen Patienten, hieß es. Schließlich gehe es nicht nur um die Wirksamkeit, sondern auch um die Sicherheit. So hatte eine Studie zum Beispiel gezeigt, dass die lokale Chemotherapie mit Carmustin-Wafern in der Wundhöhle so (un-) wirksam wie ein Placebo ist, sie andererseits aber Wundheilungsstörungen und epileptische Anfälle verursacht. Ob Glioblastom-Patienten mit einem bestimmten Methylierungsgrad dennoch davon profitieren – wofür es inzwischen belastbare Hinweise gibt – wird momentan in einer weiteren Studie untersucht. „Solche Studien sind wichtig, um die Patienten herauszufischen, denen eine Therapie tatsächlich nützt und den anderen unnötige Nebenwirkungen zu ersparen“.
Dass Patienten mitunter bereit sind, viel Geld für Off-Label-Therapien auf den Tisch zu legen, ist in Anbetracht der ungünstigen Prognose verständlich. Ein Beispiel ist die Impfung mit dendritischen Zellen. „Wir wissen darüber wenig“. Schlimmstenfalls könne die Impfung sogar einen gegenteiligen Effekt bewirken. „Hohe Kosten und die Erfolge sieht man nicht“, brachte der Mediziner seine Einschätzung zur derzeit verfügbaren Impfung mit dendritischen Zellen auf den Punkt.

Große Fortschritte von PD1-Hemmung erwartet
Die dendritische Zelltherapie ist jedoch nur ein Mosaikstein auf dem neuen Feld der Immuntherapie. Sogenannte Checkpoint-Inhibitoren haben bereits bei anderen Erkrankungen wie dem malignen Melanom und Lungenkrebs zu unerwarteten Erfolgen geführt. Nun werden die PD1- / PDL-1 Blocker auch an Patienten mit Glioblastom gleich in mehreren Studien erprobt. In einer Phase III Studie wird zum Beispiel der immuntherapeutische Wirkstoff Nivolumab mit dem Antikörper Ipilimumab bei fortschreitendem Glioblastom kombiniert. Die Ergebnisse werden bis Ende des Jahres erwartet.
Zugelassen für das Glioblastom ist Nivolumab zwar noch nicht, aber Ärzte setzen das Immuntherapeutikum wegen seiner positiven Vorergebnisse heute schon manchmal in späten Phasen der Erkrankung ein. Solche Einzelfallentscheidungen sind im Rezidivfall möglich und nennt man Off-Label-Use. „Sinnvoller wäre es, die Therapie früher anzubieten, also nicht zu warten bis die Erkrankung schon weit fortgeschritten ist“. Aber um das zu können und bezahlbar zu machen, brauche man Ergebnisse unter anderem von dieser Studie.

Das Immunsystem kann Krebszellen eliminieren, auch im Gehirn
Checkpoint-Inhibitoren wie Nivolumab nutzen eine clevere Strategie: Das Immunsystem hat von Haus aus Kontrollmechanismen eingebaut, die seine Körperpolizei (T-Zellen) daran hindern soll, Leute aus der eigenen Truppe (körpereigene Zellen) zu schlagen. Das ist sinnvoll, um den Mensch vor Angriffen des eigenen Abwehrsystems zu schützen. Da aber ein Tumor – anders als etwa ein Grippevirus – ebenfalls zum Körper gehört, wird das Immunsystem bewusst ausgebremst. PD1-Hemmer können diese Bremsen aber lösen und machen so einen Angriff der T-Zellen auf den Tumor möglich. Es ist inzwischen gut belegt, dass das Immunsystem Krebszellen tatsächlich vernichten kann, und zwar auch solche im Gehirn. Immuntherapien werden sich demzufolge auch bei Hirntumoren entwickeln, sind Experten überzeugt. „Das ist etwas, wo wir Erfolge sehen werden“.
Noch stecken sämtliche Arzneimittel-Kandidaten mitten in klinischen Studien. Darunter auch zahlreiche therapeutische Impfungen wie zum Beispiel ein auf den Patienten individuell zugeschnittener Impfstoff aus der GAPVAC-Studie oder die Impfung gegen IDH1-mutierte Gliome. Mit dem IDH1-Impfstoff wurden am Studienzentrum in Heidelberg bisher rund 20 Patienten geimpft; das Vakzin sei jedoch auch für individuelle Heilversuche verfügbar.

Avastin wird auch ohne Zulassung weiter verschrieben
Auch Medikamente, die bereits für andere Krebserkrankungen zugelassen sind, werden mitunter beim Glioblastom im Off-Label-Use eingesetzt, etwa Paclitaxel, Imatinib oder Sunitinib. Der Angiogenesehemmer Bevacizumab, besser bekannt als Avastin, dürfte zu den häufigsten Off-Label-Medikamenten bei Glioblastomen gehören. Das Krebsmittel, das die Bildung neuer Blutgefäße verhindert, hat in Studien zwar immer das progressionsfreie Überleben verlängert, war jedoch beim Gesamtüberleben gescheitert. Deswegen hat Avastin in Deutschland auch keine Zulassung für die Behandlung des Glioblastoms erhalten. Verschrieben wird es wegen seiner Lebensqualität verbessernden und zum Teil lebensverlängernden Wirkung trotzdem. Mit einer guten ärztlichen Begründung übernehmen die meisten Kassen die Therapiekosten auch.
Ob andere neue Substanzen zumindest für bestimmte Patientengruppen vielversprechender sind, wird derzeit am Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen Heidelberg (NCT) in einer sogenannten Regenschirm-Studie getestet. Auf dem Prüfstand stehen sieben verschiedene zielgerichtete Substanzen, darunter die Krebsmedikamente Alectinib, Temsirolimus und Vismodegib. Ziel ist, herauszufinden welche Substanz bei welchem Tumorprofil wirksam ist – also weg vom Gießkannenprinzip hin zu einer individuelleren, präziseren Behandlung. Ärzte nennen das auch Stratifizierung.

Experten setzen auf Stratifizierung und Immuntherapie
Dass Glioblastom heute nicht mehr gleich Glioblastom ist, sondern man inzwischen mehrere molekulare Subgruppen kennt, bezeichneten die Experten in Berlin als „einen der größten Erfolge der letzten Jahre.“
Die vergangenen 15 Jahre seien vor allem von Fortschritten bei den Operationstechniken, der Radio-Chemotherapie und der Angiogenesehemmung geprägt gewesen. Mit der immer genaueren Stratifizierung und den neuen immuntherapeutischen Ansätzen sei nun ein weiteres Kapitel eröffnet worden. Sicher werde man keine Wunder bewirken, „aber doch effektivere und präzisere Therapien auf den Weg bringen können“.


Aus dem Vortragsteil, den ich gehört habe:
Wenn Impfungen erfolgen, ist es günstig, wenn man sie im Intervall zwischen der Feststellung des Glioblastom-Rezidivs und der zu erfolgenden Operation durchführt, falls man mit der OP so lange warten kann. Dann kann man das entfernte Tumormateraial daraufhin untersuchen, ob die Impfung gewirkt hat. Das ist von Bedeutung für die Entscheidung, ob man diese Therapie nach der Rezidiv-Operation fortsetzen kann oder ob man eine andere Therapie wählen muss.
Die Impfung erfolgt in Form einer Schluckimpfung. Im Darm werden Zellen aktiviert, die gegen den Tumor wirken.


Antworten auf Patientenfragen in der Podiumsdiskussion:

Frage: Welche Ursachen haben Glioblastome?
Antwort: Das weiß man nicht.

Frage: Kann man an Studien teilnehmen, wenn man bereits behandelt wird?
Antwort: Eine Studienteilnahme ist nicht mit anderen Therapien kombinierbar. In der Studie wird ja die Therapie durchgeführt.

Frage: Wann kommt die dendritische Zelltherapie?
Antwort: Darüber wissen wir noch zu wenig.
Es gibt unspezifische Wirkungen, deren Ursache uns noch nicht klar ist.

Frage: Was halten Sie davon, zwischen den Therapie-Teilen eine Immuntherapie durchzuführen?
Antwort: Eine Immuntherapie zwischen den einzelnen Therapie-Teilen wäre sehr gut. Es gibt aber kaum Patienten, die dazu bereit sind. In Studien ist das bereits möglich, diese werden aber von den Patienten nicht genutzt. Das liegt mit daran, dass z.T., aber sehr selten, sehr schwere Nebenwirkungen auftreten können und dass die Immuntherapie sehr lange, länger als ein Jahr, durchgeführt werden muss.

Frage: Woher stammt der Impfstoff gegen die IDH1-Mutation?
Antwort: Dieser Impfstoff wird nicht aus dem Tumormaterial des Patienten hergestellt. Er wird künstlich hergestellt. Ein Labor in Deutschland hat die Zulassung dafür.

Frage: Wie hoch ist das familiäre Risiko, wenn Mutter und Großmutter ein Glioblastom hatten?
Antwort: In einem solchen Fall ist das Risiko für die Kinder tatsächlich etwas höher. Generell treten Hirntumoren aber sehr selten auf. In Deutschland erkranken jährlich „nur“ wenige Tausend Menschen an einem Glioblastom. Im genannten Fall liegt das Risiko unter einem Prozent.

Frage: Was halten Sie von der Magnetresonanzspektroskopie?
Antwort: Mit den Ergebnissen der Magnetresonanzspektroskopie sind wir nicht ganz zufrieden. In der Kontrolle des Erkrankungsverlaufs sollte man weiterhin mit PET und Biopsie kombinieren.

Frage: Kürzlich wurde über Skorpiongift als Krebstherapie berichtet ...
Antwort: Wie und ob Skorpiongift und auch Versuche mit Virustherapien wirken, ist nicht bekannt. Es ist interessant und es laufen Studien dazu.
Zitat aus „Bild der Wissenschaft“ 05/2016:
„Vielversprechend: Skorpiongift gegen Krebs
Das Gift des Chinesischen Goldenen Skorpions (Mesobuthus martensii) könnte helfen, das Wachstum von heimtückischen Hirntumoren, sogenannten Gliomen, zu stoppen. Forscher um Nicolai Savaskan von der Universität Erlangen-Nürnberg haben aus dem Gift die Peptide CA4 und CTX-23 extrahiert und festgestellt, dass sie Tumore an der schnellen Zellteilung hindern und ihre Gefäßbildung blockieren. Die traditionelle chinesische Heilkunst verwendet das Gift von Skorpionen schon lange als Mittel gegen neurologische Leiden wie chronische Schmerzen, Lähmungen und Epilepsie sowie nach Schlaganfällen.“

Frage: Parvoviren …?
Antwort: Die Studien dazu laufen und sind bereits fortgeschritten.

Frage: Wird Avastin von den Krankenkassen bezahlt?
Antwort: Avastin wird mit einem gut begründeten Antrag und in Absprache mit dem behandelnden Arzt bereits von vielen Krankenkassen bezahlt. Es sind nicht mehr nur Einzelfälle, die Avastin erhalten.

Frage: Wie lang sollte der Abstand zwischen den Avastin-Spritzen sein?
Antwort: Alle drei Wochen sollte es mindestens gegeben werden.

Frage: Sollte bei einem Oligodendrogliom das MRT mit einer PET-Untersuchung ergänzt werden?
Antwort: Eine PET-Untersuchung ist bei einem Oligodendrogliom eventuell nicht aussagekräftig. Wenn dieser Tumor Kontrastmittel aufnimmt, dann leuchtet das statt der Stoffwechselaktivität. Man weiß es dann nicht und kann keine Aussage treffen.

Frage: Hyperthermie bei Glioblastomen?
Antwort: Die Hyperthermie wird in der Rahmen der Nano-Therapie durchgeführt. Dabei werden magnetische Nano-Partikel in den Tumor injiziert und anschließend in einem Wechselmagnetfeld erhitzt, um die Tumorzellen abzutöten.

Frage: Sind in Paraffin eingebettete Tumorproben für nachträgliche Molekularuntersuchungen geeignet?
Antwort: Ja, und zwar auf Dauer.

Frage: Welche Kosten kommen auf Studienteilnehmer zu?
Antwort: Die Kosten für die Teilnahme an Studien sollten sich auf die Fahrtkosten beschränken, da man ja zum Ort kommen muss, wo die Studie durchgeführt wird. Generell werden alle Kosten von dem übernommen, der die Studie durchführt, nicht selten auch die Fahrtkosten.

Frage: Woher erfährt man von Studien, wie kommt man an sie heran?
Antwort: Man kann z.B. seine Ärzte fragen sowie die Deutsche Hirntumorhilfe e.V.
Im Übrigen ist die Studienteilnahme freiwillig.
Man muss aber zu dem Ort kommen können, wo die Studie stattfindet.

(Kursiv gedruckte Textteile von KaSy)

[KaSy]

38. Hirntumor-Informationstag am 23. April 2016 in Berlin

7. Palliativmedizinische Betreuung

Vortrag:

I. Strukturelle Möglichkeiten der palliativmedizinischen Unterstützung

Grundgedanken
In der Situation einer unheilbaren Krankheit geht es um das Sterben und um den Tod. Aber wie soll man darüber reden?
Dieses Thema hat eine gesellschaftliche, eine medizinische, eine berufsethische sowie eine persönliche Dimension.

In diesem Stadium einer Krankheit stellt sich die Frage, was noch geht. aber auch die Frage, was nicht mehr geht, also wann eine Therapie unterlassen werden sollte. Sind lebensverlängernde Maßnahmen sinnvoll, welche Art des Überlebens wird dadurch erreicht? Betroffene haben oft Angst, den Verstand zu verlieren, nicht mehr selbst entscheiden zu können.

Die Palliativmedizin und Hospizarbeit ist für Patienten unabhängig von ihrem Lebensalter und ihrer Grunderkrankung da und sehr individuell. Denn jeder Mensch verfügt über eine „Spiritualität“, die sich in Gedanken und Fragen über sich selbst äußert wie: „Wie lebte ich?“, „Wem bin ich etwas schuldig geblieben?“, „Was kommt eventuell doch nach dem Tod?“ Manche Menschen sind sehr selbstständig und entscheiden über ihren Tod selbst, während andere sehr in die Familie oder in die Gesellschaft eingebettet sind.

Im Umgang mit den palliativ zu Betreuenden muss immer die Achtung dieses Menschen vorherrschen und spürbar sein.

Wortbedeutung
Pallium bedeutet Mantel.
Cura palliativa bedeutet die Behandlung unheilbar Kranker, die bereits der berühmte Arzt des Altertums Hippokrates (vor 2400 Jahren) gefordert hat.

Ziele und Aufgaben
Die Palliative care (Hilfe) ist auf die Verbesserung der Lebensqualität und auf die Probleme durch die lebensbedrohliche Krankheit gerichtet. Den (zu erwartenden) Beschwerden der Patienten soll man vorbeugen bzw. sie möglichst frühzeitig erkennen und sie lindern. Dabei geht es sowohl um Beschwerden körperlicher als auch um solche psychosozialer und spiritueller Art.
Zu den Aufgaben gehören die Symptomkontrolle, die psychosoziale Unterstützung, die spirituelle Begleitung, die ethische Entscheidungskompetenz, die Arbeit mit den Angehörigen sowie die Trauerarbeit.

Stationäre Hospize und Palliativstationen
Es ist eine starke zahlenmäßige Zunahme von stationären Hospizen und Palliativstationen in Krankenhäusern zu verzeichnen, aber auch die ambulante Palliativbetreuung nimmt stark zu, da 80 bis 90 Prozent der Betroffenen eine häusliche Begleitung bei einer unheilbaren Krankheit wünschen. Wo es ambulante Möglichkeiten dafür gibt, wird das auch ermöglicht.
Die Palliative Versorgung ist keine Versorgung auf dem Sterbebett, sondern soll möglichst langfristig sein. Sie darf früh beginnen und kann dann dazu führen, dass weniger Beschwerden und  weniger Depressionen auftreten sowie ein etwas längeres Leben möglich wird.

Wo findet man diese Einrichtungen?
Man kann im Internet suchen: www.dhpv.de  und  www.dgpalliativmedizin.de
Es gibt Organisationen auf Landesebene.


II. Beschwerden bei Patienten mit fortgeschrittenem Hirntumor

Während in der Geriatrie eine ungleichmäßige Abnahme der Lebensqualität zu verzeichnen ist und bei Patienten mit chronischen Organerkrankungen bei akuten Verschlechterungen durch wiederholte Behandlungen eine insgesamt gleichmäßigere Abnahme der Lebensqualität stattfindet, leben Tumorpatienten recht lange mit einer guten bis akzeptablen Lebensqualität, bis sich ihr Zustand in einer relativ kurzen Zeit rasch verschlechtert und zum Tod führt.   

Ein erhöhter Hirndruck führt zu schweren Symptomen wie Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Übelkeit, typischem Erbrechen, einem Psychosyndrom (Unruhe … Verwirrtheit), bis hin zum Koma. Es gibt eine Leitlinie zur Behandlung von erhöhtem Hirndruck. Es geht darum, die Symptome zu lindern und dabei zu entscheiden, ob man noch therapieren kann. Das ist insbesondere beim Einsatz von Dexamethason zu bedenken.

Dexamethason hat keine tumorreduzierende Wirkung. Es kann aber Diabetes zur Folge haben, es kann Osteoporose auftreten, es kann zu Knochennekrosen kommen, die die Mobilität einschränken, zu Gelenkproblemen. Das Medikament kann psychische Reaktionen hervorrufen sowie zu einem schweren Krankheitsgefühl führen. Wenn es kurzzeitig (7 – 10 Tage) gegeben wurde, ist ein rasches Absetzen möglich, ansonsten muss es langsam ausgeschlichen werden, damit die Nebenniere ihre Funktion wieder aufnehmen kann.

Epileptische Anfälle sind möglichst zu vermeiden.
 

Antworten auf Patientenfragen in der Podiumsdiskussion:

Frage: Was kann man gegen Osteoporose tun?
Antwort: Gegen Osteoporose helfen Vitamin D, Calzium und viel Sonne.

(Kursiv gedruckte Textteile von KaSy)

[KaSy]

38. Hirntumor-Informationstag am 23. April 2016 in Berlin

8. D,L-Methadon in der Hirntumortherapie
Dr. rer. nat. Claudia Friesen

Vortrag:

Grundlagen

(Die Grundlagen der chemisch-biologischen Wirkung auf Hirntumorzellen wurde sehr detailliert beschrieben und mit Folien dargestellt. Die Logik der chemisch-biologischen Prozesse war für mich nachvollziehbar. Es war mir jedoch nicht möglich, das in dieser Form mitzuschreiben.)

Bei der Erforschung und der Verwendung von Methadon in der Hirntumortherapie gibt es keine Interessenkonflikte.
Ein Pharmasponsoring findet nicht statt.

„Opioid-Methadon“ wird Drogenabhängigen als Ersatz für „harte Drogen“ gegeben.

In der Forschung für Hirntumorpatienten werden das L-Methadon und das D-Methadon angewandt.

Die Tumorzellen tragen Opioiod-Rezeptoren an der Oberfläche.
Das Methadon zerstört die Opioiod-Rezeptoren an der Oberfläche der Tumorzellen.

Bei den Tumorzellen der GBM (Glioblastome) überlebt dabei aber die Stammzelle.
Wenn die Chemotherapie mit Methadon kombiniert wird, wird auch die Stammzelle zerstört.

Mit der gleichzeitigen Gabe von Methadon nehmen die Tumorzellen viel mehr von den chemotherapeutischen Medikamenten auf und auch die Bestrahlung wirkt besser, um die Tumorzellen zu zerstören.

Methadon zeigt seine Wirkung als Tumortherapeutikum und als Wirkverstärker für die konventionellen Hirntumortherapien.

Berichte über Hirntumorpatienten, die mit Methadon therapiert wurden

Bis jetzt wurden 80 Patienten gerettet.

(Es wurden zwar Geschlecht und Lebensalter der Patienten genannt. Das konnte ich nicht mitschreiben und verwende deswegen die männliche Form „der Patient“.)

MGMT-negativer GBM-Patient
Mit Methadon wirkte die Chemotherapie innerhalb von einem Jahr erfolgreich. Der Patient war zuvor bereits berentet worden und hat nun eine sehr gute Lebensqualität.

MGMT-negativer GBM-Patient
Nach vier Monaten war der Tumor verschwunden und auch noch Jahre nach der Methadontherapie.

MGMT-negativer GBM-Rezidiv-Patient
Es war zunächst mit der Standardtherapie – Operation, Temodal und Strahlentherapie – erfolgreich behandelt worden. Nach einem Jahr zeigte sich jedoch ein Rezidiv. Nun wurden die Therapien mit Methadon fortgesetzt. Nach sechs Monaten war ein drastischer Tumorrückgang zu verzeichnen. Jetzt wird der Patient nur noch mit Methadon behandelt. Nach einem Jahr hat er immer noch eine gute Lebensqualität.

MGMT-negativer GBM-Patient
Unter der Standardtherapie fand ein drastischer Wachstum des Tumors statt. Unter Dazugabe von Methadon gab es eine deutliche Revision (Rückgang). 

MGMT-negativer GBM-Rezidiv-Patient
Nachdem alle Therapien - Operation, Temodal, Strahlentherapie, Avastin, ... – keinen Tumorrückgang zeigten, wurde Methadon hinzugegeben und nach drei Monaten konnte eine weitestgehende Revision des Tumors verzeichnet werden.

Es wurde auch einige nicht-methylierte (MGMT-positiv) GBM-Patienten mit Methadon erfolgreich behandelt.

Frau Dr. Friesen dankte der Charité Berlin für die Unterstützung bei ihrer Forschung und für die Information und Weiterleitung von Hirntumorpatienten, bei denen die Standardtherapien keinen Erfolg mehr zeigten.

Auch bei anderen Tumorarten woanders im Körper kann Methadon die Standardtherapien unterstützen. Dies betrifft insbesondere auch Metastasen in der Brust, in Knochen, in der Leber, usw.

Rezeptur

(Frau Dr. Friesen nannte eine Rezeptur, um sich das Methadon selbst herzustellen. Dies tat sie vor allem, um auf die geringen Kosten und die Einfachheit der Therapie hinzuweisen. Ich nenne die Bestandteile und Hinweise zur Einnahme, bitte aber dringendst darum, nicht auf eigene Faust zu handeln!)

D, L-Methadonhydrochlorid 1,0 g (1 % - Lösung)
Sorbinsäure 0,06 g
Zitronensäure 0,08 g
mit Aqua purifical auf 100 ml ergänzen

Bei Verwendung einer Pipettenflasche entsprechen 20 Tropfen einem Milliliter.

Ein Ansprechen der Therapie findet ab 2 mal 20 Tropfen statt.
Man kann bis zu 2 mal 35 Tropfen nehmen.

Über etwa eine Woche sollte das Methadon eingeschlichen werden.
Danach kann es vierzig Jahre ohne Nebenwirkungen genommen werden.

Es ist ein preiswertes Mittel.

Frau Dr. Friesen verwies darauf, dass die Durchführung einer Studie für die Methadon-Therapie äußerst teuer (im vierstelligen Bereich) sei. Wie bereits zu Beginn erwähnt, nutzt sie keine Unterstützung durch Pharmakonzerne.

Frau Dr. Friesen appellierte an die Hirntumorpatienten, sich an Sie zu wenden. Sie stand den Patienten und Angehörigen noch lange direkt am Hirntumorinformationstag für Gespräche zur Verfügung. Sie versprach, jedem Patienten zu antworten. (Ich habe mittlerweile von einigen Hirntumor-Patienten gehört, dass sie tatsächlich Antworten erhielten und gründlich beraten wurden.)


Antworten auf Patientenfragen in der Podiumsdiskussion:

Frage: Welche Nebenwirkungen hat die Methadotherapie?
Antwort: Für kurze Zeit kann Übelkeit auftreten und für längere Zeit Verstopfung. Dafür gibt es Gegenmittel.

Frage: Kann man Methadon für jeden GBM-Rezidiv-Patienten einsetzen?
Antwort: Frau Dr. Friesen sagte, sie wäre selbst überrascht gewesen, wie gut Methadon wirkt.
Für den Nachweis der Wirksamkeit sind natürlich Studien erforderlich.
Methadon ist als Schmerzmittel zugelassen, also kann es der Arzt als Therapie-Zusatz verordnen.

Frage: Wenn diese Erfolge mit Methadon erzielt wurden, warum wird es nicht generell eingesetzt?
Antwort: Ja, es gibt diese großen Erfolge, aber ein großflächiger Einsatz als Standardtherapie setzt Studien voraus.

Frage: Kann man jederzeit während einer laufenden Therapie mit Methadon beginnen?
Antwort: Man kann immer mit Methadon beginnen.
Man kann nicht verlieren – man kann nur gewinnen.

Frage: Wie reagiert das gesunde Gewebe auf Methadon?
Antwort: Jeder Tumor hat sehr viele Opioid-Rezeptoren, das gesunde Gewebe aber nicht. Deshalb wird nur der Tumor zerstört, das gesunde Gewebe nicht.

(Kursiv gedruckte Textteile von KaSy)