Hirnmetastasen(Quelle:
Medicine-Worldwide)
Allgemeines - HäufigkeitEtwa 5-10% der bösartige Tumoren neigen dazu, Tumorzellen abzugeben, die sich in anderen Regionen des Körpers absiedeln und dort eine Tochtergeschwulst bilden. Mögliche Ziele einer solchen Absiedlung sind unter anderem die Leber, Lungen, Knochen, Nebennieren und das Gehirn. Solche Tochtergeschwülste werden Metastasen genannt. Das Auftreten von Metastasen ist ein Zeichen dafür, dass sich der Patient in einem fortgeschrittenen Stadium der Tumorerkrankung befindet.
Von allen Hirntumoren sind 30 bis 40% Hirnmetastasen.
TumorentstehungBösartige Tumoren neigen in unterschiedlichem Maße zur Ausbildung von Metastasen. Vom Ort des ursprünglichem Tumors gelangen einzelne Tumorzellen über den Lymph- oder Blutweg an einen vom Primärtumor entfernten Ort. Dort siedeln sie sich ab und bilden eine Tochtergeschwulst, die als Metastase bezeichnet wird. Auch über den Liquor können Tumorzellen sich verbreiten und sich auf den Hirnhäuten entweder im Gehirn selbst oder im Spinalkanal festsetzen. Eine solche meningeale Aussaat ist prognostisch besonders ungünstig. Die folgende Tabelle gibt Tumore an, die sowohl generell als auch in das Gehirn metastasieren.
[*]Adenokarzinom der Lunge[*]Mammakarzinom[*]Malignes Melanom[*]Tumoren des Magendarmtraktes[*]Blasenkarzinom[*]Lymphom[*]Schilddrüsenkarzinom[/list]
Krankheitssymptome und -verlaufDie Symptome von Hirnmetastasen sind außerordentlich vielfältig und hängen von zahlreichen Faktoren ab. Dazu gehören die Zahl und Lage der Metastasen, die Größe des sie u.U. umgebenden Ödems, die Geschwindigkeit des Wachstums und vieles mehr.
Abhängig vom Stadium der Erkrankung können schwere oder aber auch überhaupt keine Krankheitssymptome auftreten. Ist bereits eine Tumorerkrankung bekannt, sind plötzliche fokale neurologische Symptome oder ein zerebraler Krampfanfall sehr verdächtig für das Vorliegen von Hirnmetastasen. Durch das Auftreten von Hirnmetastasen ist eine Tumorerkrankung in ein weit fortgeschrittenes Stadium eingetreten. Der weitere Verlauf der Erkrankung wird dann in der Regel nicht mehr durch das Wachstum des Primärtumors bestimmt. Die Überlebenszeit hängt alleine von den Hirnmetastasen und ihrer Behandlung ab.
DiagnostikFür die Diagnostik haben die radiologischen Schnittbildverfahren die größte Bedeutung. Sowohl CT als auch MRT sollten aber bei dem Verdacht auf Hirnmetastasen immer sowohl mit als auch ohne Kontrastmittel angefertigt werden. Aus Gründen der Verfügbarkeit wird meist zuerst ein CT durchgeführt. Es gibt allerdings keine absolut sicheren bildmorphologischen Kriterien, um eine Metastase im CT oder MRT sicher zu diagnostizieren. Bemerkenswert ist, dass immerhin 30-40 % der Raumforderungen im Gehirn sich im Laufe der Untersuchungen als Metastasen entpuppen. Alle möglichen Diagnoseverfahren zum Aufdecken eines Hirntumors sind unter der Rubrik Allgemeines
hier klicken sehr ausführlich dargestellt.
War eine Tumorerkrankung bislang nicht bekannt, muss im Zweifelsfalle eine Gewebeprobe zur histologischen Untersuchung gewonnen werden. Diese Probengewinnung kann sowohl im Rahmen einer offenen Operation oder durch ein Bohrloch stereotaktisch durchgeführt werden. Trotz intensiver Tumorsuche wird der Primärtumor nur bei 20% der Patienten gefunden. Weit an erster Stelle (68%) kommen Adenokarzinome der Lunge gefolgt von gastrointestinalen Tumoren (9%) als primäre Herde in Betracht.
Im CT erkennt man hypodense (weniger dichte), meist rundliche Raumforderungen, die oft einen Ödemhof besitzen. Abhängig von Lage und Größe der Hirnmetastasen kommt es zu einer durch das verdrängende Wachstum bedingten Asymmetrie des Hirngewebes oder sogar zu einer prognostisch ungünstigen Verlagerung der Mittellinie. Manche Metastasen können einbluten und dadurch die raumfordernde Wirkung verschlimmern. Im CT erscheinen frische Einblutungen hell. Nach der Kontrastmittelgabe können Metastasen meist noch besser erkannt werden. Wegen der begrenzten Auflösung des CT können sehr kleinen Metastasen der Diagnose entgehen. Bei auffälligen Beschwerden des Patienten sollte dann ein MRT-Untersuchung angeschlossen werden. So gelingt es, manchmal noch sehr kleine Metastasen zu entdecken.
Die MRT Untersuchung hat mit Ausnahme der suche nach einer Einblutung gegenüber dem CT den Vorteil der größeren Empfindlichkeit. Dies betrifft besonders auch den Nachweis sehr kleiner Metastasen. Diese stellen sich einerseits durch ihr Ödem und andererseits durch die Kontrastmittelaufnahme im Bild dar.
Neben der primären Diagnostik werden im Verlauf der Erkrankung häufig weitere Schnittbilduntersuchungen zur Kontrolle des Erkrankungsverlaufs während und nach der Therapie notwendig.
Eine zerebrale Angiographie ist dagegen seltener notwendig. Sofern sie angewendet wird, dient sie in der Regel zur Planung einer Metastasenoperation und der Dokumentation der Gefäßversorgung des Tumors.
TherapieDie Therapie von Hirnmetastasen erfordert einen Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen wie Neurologen, Neurochirurgen, Onkologen, Radiologen und Strahlentherapeuten. Die Planung der Behandlung wird deshalb in den meisten Zentren im Rahmen einer Tumorkonferenz gemeinsam festgelegt.
Werden Metastasen im Gehirn zuerst diagnostiziert, so wird eine Suche nach dem Sitz des Primärtumors und eine "Bestandsaufnahme" der Tumorausbreitung im Körper notwendig (Staging). Bevor die Therapie geplant wird, sollte zudem eine histologische Diagnose gestellt worden sein.
Ursache der Krankheitssymptome ist häufig ein mehr oder weniger ausgedehntes Ödem um die Metastasen. Als erste Maßnahme werden zunächst intravenös stark wirksame Kortikoide verabreicht. Sie mildern die Symptome rasch durch ihre abschwellende Wirkung. Allerdings bleibt die Wirkung nicht langfristig erhalten und muss durch weitere Maßnahmen ergänzt werden.
Solitäre, d.h. Einzelmetastasen, können chirurgisch entfernt werden. Ein solcher Eingriff ist allerdings nur dann sinnvoll, wenn sich die Grunderkrankung in einem durch andere medizinischen Maßnahmen noch kontrollierbaren Stadium befindet. Auch bei Metastasen von über längere Zeit rezidivfreien Primärtumoren ist ein chirurgisches Vorgehen sinnvoll.
Bei den häufiger anzutreffenden multiplen (vielen) Metastasen dagegen ist eine Operation meist nicht sinnvoll. Davon ausgenommen sind Erkrankungen bei denen durch eine Therapie des Primärtumorsein längere Überlebensspanne oder eine Heilung zu erwarten ist. Bei jeder operativen Therapie muss sorgfältig der Nutzen gegenüber einem möglichen Risiko abgewogen werden. Auch der Einfluss jeder invasiven Maßnahme auf die Lebensqualität sollte in diese Überlegungen miteinbezogen werden.
Als palliative, also helfende aber nicht heilende Maßnahme wird oft eine Bestrahlung durchgeführt. Ihre Wirkung erstreckt sich aber nicht nur auf primär strahlensensible Tumormetastasen. Sie hat auch eine bessernde Wirkung auf das häufig anzutreffende begleitende Ödem. Langfristig ist sie der alleinigen Kortisontherapie überlegen. Die Kortisontherapie muss allerdings mindestens während der Dauer der Bestrahlung fortgesetzt werden, weil sie deren Verträglichkeit entscheidend verbessert. Die Bestrahlung wird mit einem Linearbeschleuniger über Gegenfelder durchgeführt. Die Dosis bei der Bestrahlung des gesamten Gehirns beträgt 30-40 Gy und wird während 3-4 Wochen Dauer in kleinen Einzeldosen von 1,8 bis 2,2 Gy verabreicht (Fraktionierung). Solitäre Herde können zusätzlich kleinvolumig, fraktioniert mit 10-15 Gy bestrahlt werden. Der Grad Fraktionierung hat auf das Behandlungsergebnis Studien zu Folge keinen Einfluss. Es muss daher im Hinblick auf die schlechte Prognose ein Kompromiss zwischen kurzer Behandlungsdauer und besser verträglicherer starker Fraktionierung gefunden werden.
In einigen Fällen ist auch eine Chemotherapie alleine oder im Verbund mit einer Bestrahlung wirksam. Vor einer chirurgischen Therapie muss die Möglichkeit einer solchen Systemtherapie geprüft werden.
PrognoseDurch das Auftreten von Hirnmetastasen verschlechtert sich die Prognose der Tumorgrunderkrankung erheblich. Die durchschnittliche Überlebenszeit beträgt ohne Behandlung nur 2-3 Monate. Bei chirurgischer Behandlung kann sie dagegen etwa 7 Monate betragen. Die alleinige Bestrahlung ist dem operativen Eingriff unterlegen. Sie führt zu einer durchschnittlichen Überlebenszeit von 3-6 Monaten. Eine gewisse Ausnahme stellen Metastasen von Hodentumoren dar. Sie sind durch eine kombinierte Radiochemotherapie gut zu behandeln.
Bei einer Erkrankung mit schlechter Prognose und für den Patienten oft quälenden Symptomen kann eine mögliche geringe Verlängerung der Überlebenszeit kein ausreichendes Behandlungskriterium sein. Hier spielt eine entscheidendere Rolle, welche Therapie den gegenwärtigen Zustand des Patienten bessern und die Lebensqualität erhalten kann.
